Rinossinusite (sinusite aguda): classificação, sintomas, diagnóstico e tratamento

A sinusite aguda (rinossinusite, RSA) é uma inflamação de um ou mais seios paranasais.

Segundo a Sociedade Europeia de Rinologia, a doença dura menos de 12 semanas, enquanto a Academia Americana de Otorrinolaringologia a define como uma doença com duração inferior a 4 semanas.

As sociedades europeias e internacionais de rinologia recomendam, no documento European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS–2020), o uso do termo “rinossinusite”. Isso enfatiza a unidade etiopatogenética entre rinite e sinusite, bem como o fato de que a cavidade nasal e os seios paranasais têm uma mucosa comum e clearance mucociliar.

Classificação

Conforme a localização:

• Sinusite etmoidalé uma inflamação das células do labirinto etmoidal.
• Sinusite (sinusite maxilar) é uma inflamação dos seios maxilares.
• Sinusite frontal é uma inflamação dos seios frontais.
• Sinusite esfenoidal é uma inflamação dos seios esfenoidais.
• Pansinusite é uma inflamação de todos os seios paranasais.

Conforme a patogênese:

• Sinusite rinogénica é a sinusite provocada por uma infecção originária da cavidade nasal (rinossinusite);
• Sinusite odontogénica é a sinusite provocada por uma infecção originária da região dentária.

Conforme a patologia:

• Sinusite catarral é caracterizada por edema e hiperemia acentuados da mucosa sem secreção patológica;
• Sinusite serosa caracteriza-se pela secreção nasal clara (serosa) nos seios paranasais no contexto de edema e hiperemia da mucosa;
• Sinusite purulenta: presença de exsudato purulento espesso, edema e hiperemia persistentes da mucosa dos seios paranasais;
• Sinusite necrótica: destruição da mucosa e dos tecidos subjacentes com rejeição do conteúdo necrótico.

Modelos 3D de sinusite aguda do seio maxilar superior:

Sinusite aguda catarral do seio maxilar

Sinusite aguda serosa do seio maxilar

De acordo com a apresentação clínica:

• Rinossinusite viral aguda (RSAV): dura de 7 a 10 dias, sem sinais de infecção bacteriana;
• Rinosinusite pós-viral aguda: dura mais de 10 dias, sem sinais evidentes de infecção bacteriana;
• Rinosinusite bacteriana aguda (RSAB): presença de secreção purulenta, dupla piora e febre alta 5 a 7 dias após o início da doença, dor facial unilateral, aumento da PCR.

Anatomia normal

Seios paranasais, ou seios da face, incluem quatro pares de seios: maxilares, frontais, esfenoidais (principais ou esfenoidais) e labirinto etmoidal. Todos os seios paranasais, bem como a cavidade nasal, são revestidos por epitélio ciliado. Quando saudáveis, se conectam às passagens nasais e são preenchidos de ar.

Seios maxilares superiores (sinus maxillaris)

Os seios pares, localizados no corpo do osso da mandíbula superior, são os maiores de todos os seios paranasais, com um volume médio de 10 a 13 ml.

O seio maxilar é constituído por 5 paredes: anterior, posterior, superior, inferior e medial.

• A parede medial comunica com a fossa nasal através do óstio sinusal localizado na parte superior da parede. O óstio drena através do hiato semilunar (hiatus semilunaris) para o meato nasal médio.
• A parede superior é a mesma estrutura que o assoalho da cavidade orbital, é a mais fina e apresenta deiscências naturais, o que pode levar a complicações orbitárias.
• A parede inferior do seio maxilar está em contato íntimo com o processo alveolar da maxila. Em alguns casos, o seio maxilar está separado das raízes dos pré-molares e molares apenas por uma fina camada óssea ou mucosa sinusal, o que, em determinadas circunstâncias, contribui para o desenvolvimento da sinusite odontogénica.
• A parede anterior dá para a região bucal e é a mais densa. No entanto, na região acima do canino, há uma depressão natural (fossa canina) que é frequentemente usada para aceder ao seio.
• A parede posterior separa o seio maxilar da fossa pterigopalatina, sendo delimitada posteriormente pelo processo pterigoide do osso esfenóide.

Seios frontais (sinus frontalis)

Os seios pares estão localizados no osso frontal e raramente são simétricos, podendo apresentar septos e cavidades. O volume varia de 2 a 7 ml.

• A parede anterior do seio frontal é a mais espessa e está adjacente à testa.
• A parede posterior (cerebral) é a mais fina e se comunica com a fossa craniana anterior.
• A parede inferior corresponde à parede superior da órbita ocular.
• A parede medial separa os dois seios e está geralmente deslocada para um lado ou para o outro.

O ducto do seio frontal, através do qual comunica com a cavidade nasal, localiza-se na parede inferior do seio, é fino, tortuoso e pode ter até 1,5 cm de comprimento. Abre-se através do hiato semilunar para o meato nasal médio.

Labirinto etmoidal (sinus ethmoidalis)

É composto por um grande número de células ocas (8–10 de cada lado), localizadas ao longo da lamela perpendicular do osso etmoide.

Divide-se em grupos de células anterior, médio e posterior, que se encontram separadas por finas pontes ósseas.

• Lateralmente, através da lâmina papirácea o labirinto se comunica com a órbita, medialmente corresponde à parede lateral da cavidade nasal.
• A parede superior do labirinto etmoidal é uma lâmina cribriforme (lamina cribrosa), que forma o assoalho da fossa craniana anterior e contém forames para os nervos olfativos.
• As paredes inferior e posterior confinam com os seios maxilar e esfenoidal.
• As células anteriores e médias drenam para a cavidade nasal através do hiato semilunar no meato nasal médio.As células posteriores desembocam no meato nasal superior.

Seios esfenoidais (sinus sphenoidalis)

Os seios pares, localizados no corpo do osso esfenoidal. São separados pelo septo ósseo intersinusal (parede medial) e geralmente se desenvolvem de forma assimétrica. O volume médio é de cerca de 5 a 6 ml.

• A parede superior é fina, forma a base da sela túrcica e delimita a fossa craniana média.
• A parede inferior é espessa e forma o teto da nasofaringe.
• A parede posterior localiza-se na espessura do osso esfenoidal.
• A parede anterior está direcionada para a cavidade nasal e delimita parcialmente as células posteriores do labirinto etmoidal.
• Na parede lateral fica o seio cavernoso, a artéria carótida interna e os nervos cranianos (óptico (II), oculomotor (III), troclear (IV), abducente (VI)).

A parede anterior possui um óstio (abertura) através do qual o seio se comunica com a cavidade nasal. Esse seio se abre no recesso esfenoetmoidal, acima da concha superior na cavidade nasal.

Epidemiologia

A rinossinusite aguda é uma das doenças mais comuns na otorrinolaringologia. De acordo com as estatísticas, anualmente ocorre pelo menos um episódio de rinossinusite aguda em 12-14% da população adulta e 6-7% das crianças. A razão entre homens e mulheres é de 1/1.

Em adultos, a sinusite maxilar é a mais comum, representando 61% dos casos, seguida da sinusite frontal (32%), etmoidite (9%) e esfenoidite (2%). Em crianças, o tipo mais comum é a etmoidite, com 28% dos casos, e a sinusite maxilar (25%). A esfenoidite e a sinusite frontal são extremamente raras. Menos de 2% de todos os casos de rinossinusite aguda evoluem para sinusite bacteriana.

Epidemiologia

Patógenos da RSA

• Vírus: rinovírus, vírus sincicial respiratório (VSR), vírus da gripe e da parainfluenza, coronavírus, adenovírus e enterovírus.
• Bactérias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus, Fusobacteria spp.
• Fungos: Mucor, Rhizomucor, Aspergillus.

É importante observar que a rinossinusite fúngica aguda afeta principalmente pacientes imunocomprometidos: com infecção por HIV, usuários de imunossupressores e pacientes em tratamento oncológico ativo. Esses pacientes geralmente desenvolvem uma forma invasiva de sinusite fúngica.

Vias de Infecção

• A RSA rinogênica desenvolve-se com a disseminação da infecção a partir da cavidade nasal.
• A RSA odontogênica ocorre quando a infecção se espalha da região maxilar. Esta condição ocorre mais frequentemente com a perfuração do assoalho do seio maxilar durante a extração ou implantação dentária, em caso de abscesso periapical e periodontite dos molares e pré-molares superiores.

Mecanismos de desenvolvimento

A inflamação aguda dos seios paranasais desenvolve-se devido à combinação de vários fatores. Na evolução da sinusite aguda ocorrem as seguintes alterações:

• A depuração mucociliar é comprometida, ocorre obstrução dos óstios naturais dos seios, estagnação da secreção e invasão microbiana dos seios. Essas alterações ocorrem devido ao edema na cavidade nasal, que se espalha posteriormente para os seios paranasais.
• Quando ocorre obstrução de óstios dos seios, surge uma pressão negativa e ocorre a secreção de exsudato. O acúmulo de exsudato é um ambiente ideal para a colonização de microrganismos patogênicos.
• Na mucosa dos seios paranasais, observa-se infiltração e hiperemia, bem como secreção mucosa ou serosa. Quando a infecção viral evolui para a bacteriana, a secreção torna-se purulenta.
• Histologicamente, observa-se hiperplasia das células caliciformes, infiltração de linfócitos e neutrófilos.
• Na forma necrótica (incluindo rinossinusite fúngica invasiva), ocorre a destruição da mucosa e dos tecidos subjacentes.

Quadro clínico da rinossinusite

A rinossinusite aguda caracteriza-se por febre, dor facial, congestão e corrimento nasal, perda do olfato. A secreção pode ser uni ou bilateral, mucosa ou purulenta.

Sintomas de acordo com a etiologia

• No caso da RSA rinogênica, os sintomas surgem no contexto de rinite aguda, com piora do estado entre o 4º e o 7º dia após o início da doença. A temperatura pode ser subfebril ou febril.
• Na RSA odontogênica, são característicos dores nos dentes do lado afetado, sensação de gosto ruim na boca (presença de pus).
• Na sinusite maxilar, há dor na região da bochecha do lado afetado e sensação de pressão, enquanto na sinusite frontal é comum sentir dor na testa e na região supraorbital. Essa dor pode piorar ao se inclinar para frente.
• A sinusite etmoidal associa-se normalmente com dor na raiz nasal e ângulo interno da órbita, anosmia ou odor desagradável (pus) no nariz, enquanto a sinusite esfenoidal é caracterizada por dor na nuca e sensação de peso na cabeça.
• A rinossinusite fúngica invasiva aguda difere da rinossinusite viral e bacteriana por apresentar dor facial progressiva e dormência. Em caso de necrose extensa, pode ocorrer hemorragia. No entanto, os sintomas podem estar ausentes.

Na sinusite aguda de qualquer etiologia e localização, são possíveis complicações orbitais ou intracerebrais se o conteúdo purulento se espalhar para além do seio paranasal.

Diagnóstico de sinusite aguda

O diagnóstico de rinossinusite aguda é clínico. De acordo com os critérios EPOS 2020, a rinossinusite aguda é uma inflamação do nariz e dos seios perinasais de início súbito caracterizada por dois ou mais sintomas, um dos quais deve ser:

• Bloqueio, obstrução, congestão nasal;
• Corrimento nasal (rinorreia anterior/posterior);
• Dor ou pressão facial;
• Redução ou perda do olfato.

Outros sintomas podem incluir:

• Febre;
• Tosse;
• Fraqueza generalizada.

A duração dos sintomas é inferior a 12 semanas ou inferior a 4 semanas (de acordo com dados da Academia Americana de Otorrinolaringologia).

A rinossinusite bacteriana aguda é caracterizada por segunda onda de febre superior a 38 °C, dor facial unilateral intensa, secreção purulenta do nariz e agravamento geral do estado de saúde.

Exame otorrinolaringológico

A rinoscopia/endoscopia anterior revela alterações locais características: hiperemia e edema da mucosa da cavidade nasal, bem como secreção do meato nasal medio.

O paciente pode sentir dor à palpação no local de iminência do nervo trigêmeo (ramo ocular e maxilar superior) e à percussão na projeção dos seios perinasais.

Radiografia

Radiografia convencional não está indicada como método de diagnóstico de rotina devido à sua baixa sensibilidade e especificidade. O escurecimento nas imagens dos seios paranasais pode indicar edema da mucosa ou nível de líquido; também pode ser observado tanto em infecções virais comuns quanto em alergias.

Tomografia computadorizada dos seios paranasais

A TC dos seios paranasais é indicada em caso de suspeita de complicações, doenças muito graves, bem como em casos de rinossinusite recorrente ou fúngica. O espessamento da mucosa em mais de 5 a 7 mm ou a presença de conteúdo patológico nos seios paranasais indica a sua inflamação. Na rinossinusite fúngica invasiva ou necrótica, observa-se a destruição das paredes do seio paranasal.

Métodos de diagnóstico laboratorial

Avaliação analítica: não é feita por rotina na RSA.

• A análise ao sangue é feita em casos complicados e também para diferenciar entre rinossinusite bacteriana e viral. O aumento dos leucócitos, neutrófilos, VHS e PCR podem indicar a natureza bacteriana da doença. No entanto, estas alterações podem ser moderadas ou mesmo inexistentes.
• Em casos graves ou prolongados, são também realizados exames microbiológicos da secreção nasal e dos seios paranasais. A cultura de secreção permite identificar a presença da flora bacteriana e fúngica e determinar a sensibilidade aos antimicrobianos e antimicóticos.

Punção dos seios paranasais

A punção dos seios paranasais (mais frequentemente do maxilar superior) é realizada como procedimento médico-diagnóstico na ausência de resposta ao tratamento, em casos de evolução atípica ou prolongada, ou em caso de complicações. O material obtido deve ser submetido a exame microbiológico.

Indicações adicionais

• Os pacientes com suspeita de sinusite odontogénica devem consultar um médico dentista.
• Em caso de suspeita de rinossinusite fúngica aguda, é necessária uma biópsia dos tecidos necrosados do seio paranasal.

Tratamento da rinossinusite

A terapia depende da etiologia e da natureza da doença:

• Para a rinossinusite viral aguda o tratamento é sintomático. Recomenda-se a lavagem nasal com soluções salinas que promove a remoção do excesso do muco presente nas vias nasais, bem como o uso de esteróides intranasais e descongestionantes (vasoconstritores). Para a febre ou dor intensa, são prescritos anti-inflamatórios não esteróides (AINE) ou paracetamol por via oral. Os anti-histamínicos estão indicados apenas na presença de um componente alérgico, pois podem engrossar as secreções mucosas.
• Em casos de rinossinusite bacteriana aguda, são recomendados antibacterianos de uso sistémico (penicilinas, cefalosporinas, macrolídeos). Entretanto, estudos recentes demonstraram que antibióticos não reduzem a duração da doença nem diminuem sintomas clínicos e podem causar uma série de efeitos secundários.

Quando a terapia não dá resultado, se o quadro clínico é grave, é feita uma punção do seio (mais frequentemente do seio maxilar) com evacuação do conteúdo patológico.

• O tratamento da sinusite odontogénica é realizado em colaboração com um médico dentista. É realizado o tratamento de diversas patologias da cavidade oral (tratamento ou extração do dente afetado). É prescrita terapêutica antibacteriana.
• A rinossinusite fúngica invasiva aguda requer hospitalização e tratamento combinado. Realiza-se a limpeza cirúrgica do seio afetado (sinusectomia) com a administração de medicamentos antimicóticos por via sistêmica.