Rinite: sintomas, fases, diagnóstico e tratamento

A rinite é uma inflamação da mucosa da cavidade nasal. A doença tem sintomas comuns, independentemente da causa, como a congestão nasal e a rinorreia (corrimento nasal), e sintomas específicos caraterísticos de certos tipos de rinite.

Classificação da rinite

Rinite aguda:

• Fase 1: irritação seca;
• Corrimento seroso na fase 2;
• Corrimento seroso purulento em fase 3.

Rinite crónica:

• Infecioso;
• Alérgico;
• Hipertrófica;
• Vasomotor;
• Atrofia;
• Ozena.

A etiologia

Rinite aguda – inflamação da membrana mucosa da cavidade nasal com uma duração não superior a 12 semanas, causada por vírus ou bactérias que entram na superfície do epitélio, desencadeando uma reação patológica. Esta doença não é específica. Vírus que mais frequentemente causam rinite aguda: adenovírus, rinovírus, vírus RS, vírus influenza e parainfluenza. Entre as bactérias que provocam a inflamação da mucosa nasal, encontram-se os estreptococos, os estafilococos e os pneumococos. A rinite aguda pode ser a manifestação inicial de doenças específicas como o sarampo, a escarlatina, a difteria e a infeção meningocócica. Para o desenvolvimento do processo patológico, para além da presença de microflora patogénica, são necessárias alterações na mucosa, como secura e crostas, uma diminuição da imunidade geral ou local, a presença de infecções crónicas na fase de descompensação.

A inflamação crónica é considerada como uma inflamação que dura mais de 12 semanas, quando o curso da rinite aguda passa a ser infecioso crónico, pelo que os agentes causadores destas doenças são os mesmos. Além disso, esta forma de rinite pode acompanhar doenças infecciosas como a sífilis, a tuberculose, a histoplasmose, a blastomicose, a lepra e outras, patologias que serão abordadas com mais pormenor nas secções correspondentes.

A rinite alérgica ocorre quando a mucosa é exposta a qualquer alergénio. Os mais comuns são os pêlos de animais domésticos, os ácaros, o pólen das plantas e os fungos de bolor. Quando a mucosa é exposta a alergénios, desenvolve-se uma resposta imunitária mediada por IgE com a libertação de mediadores inflamatórios que desencadeiam reacções patológicas. Existe uma predisposição hereditária e uma tendência geral para a atopia. A rinite alérgica também pode ser uma manifestação de infestação por vermes, como a giardíase, mais comum em crianças, patogenéticamente explicada pela sensibilização geral do organismo.

A rinitehipertrófica desenvolve-se mais frequentemente como consequência de perturbações da respiração nasal de natureza pós-traumática ou de inflamação crónica na cavidade nasal ou nos seios paranasais.

A rinitevasomotora ocorre com uma violação dos processos neuro-reflexos, a hipersensibilidade a vários estímulos aumenta.

A rinite vasomotora inclui:

• Medicação (devido ao uso prolongado de descongestionantes nasais);
• Hormonal (em mulheres grávidas devido ao aumento da progesterona, em doentes com doenças da tiroide);
• Medicação (se tomares AINEs, aspirina, anti-hipertensores, inibidores da ECA, b-adrenobloqueadores, psicotrópicos, etc.);
• Ocupacional (em contacto com poeiras, lã, serradura);
• Emocional (sob stress);
• Nutricional (quando consome pratos picantes, quentes, álcool).

Estas formas de rinite têm etiologias diferentes, mas manifestações clínicas e patomorfológicas semelhantes. O diagnóstico é feito com base numa história cuidadosamente recolhida e no estabelecimento do fator causal.

A etiologia da riniteatrófica não é totalmente conhecida. Alguns autores atribuem as causas da doença a más condições ambientais (ar seco, poeiras), traumatismos ou intervenções cirúrgicas na cavidade nasal, distúrbios da higiene nasal, doenças auto-imunes, alterações hormonais (menopausa, envelhecimento) e carências de micronutrientes (nomeadamente ferro) e vitaminas.

A ozena, ou corrimento nasal pruriginoso, é um caso especial de rinite atrófica. O agente causador é a bactéria Klebsiella ozaenae, mas para o desenvolvimento da doença, para além da microflora patogénica, são necessários factores predisponentes, tais como focos de infeção crónica na cavidade nasal ou nos seios perinasais, perturbação da aerodinâmica, secura e presença de microfissuras.

Anatomia

A rinite aguda desenvolve-se em 3 fases, sucessivas entre si. A fase 1 da irritação seca é caracterizada por hiperemia e secura da mucosa, esta fase dura de várias horas (mais frequentemente) a vários dias.

A fase de descarga serosa é caracterizada por hiperemia e inchaço da mucosa, a sua plenitude e pequenos focos de hemorragias submucosas (petéquias), aumento da produção de muco.

4-5 dias após o início da doença, o corrimento torna-se mucopurulento devido à hiperprodução de linfócitos e à rejeição do epitélio. Em caso de evolução favorável, no final de 7-10 dias, a inflamação desaparece.

A rinite infecciosa crónica caracteriza-se por alterações inespecíficas, como hiperemia da mucosa, plenitude das conchas nasais e hiperplasia das células bocalóides com aumento da produção de secreções.

A rinite alérgica caracteriza-se por uma palidez da mucosa com uma tonalidade cianótica e um inchaço acentuado das conchas nasais, com abundante secreção mucosa clara. É frequente a rinite alérgica estar associada a rinossinusite crónica polipoide, caso em que a rinoscopia revela mucosa alterada por polipose ou pólipos.

Na rinite hipertrófica , o tecido ósseo excessivo da concha nasal inferior em todo o seu comprimento é mais frequentemente encontrado. Menos comuns são as formas vasculares e fibróticas, em que há proliferação de vasos sanguíneos ou tecido conjuntivo na espessura das conchas nasais.

A rinite vasomotora caracteriza-se morfologicamente por vasos sanguíneos cheios do tecido cavernoso das conchas nasais, tornam-se azul-púrpura, espessados, o lúmen das passagens nasais raramente é estreitado, o número de células bocalóides aumenta. Se o sistema parassimpático for perturbado, há hiperprodução de muco; se o sistema simpático for perturbado, há inchaço e congestão nasal.

Na riniteatrófica, a cavidade nasal apresenta um grande número de crostas, mucosa rosa pálida, fina, mate, “pergaminho”, com escassa secreção sero-mucosa. Com a progressão da doença, os processos atróficos afectam o nervo olfativo e os vasos sanguíneos da mucosa.

A ozena é caracterizada pelas mesmas alterações que a rinite atrófica, mas com a progressão do processo, os tecidos profundos são destruídos, incluindo a parte óssea das conchas nasais devido aos osteoclastos, os vasos sanguíneos são obliterados e cicatrizados. O número de células bocalóides está fortemente reduzido, os cílios estão ausentes, pelo que a depuração mucociliar não funciona, as passagens nasais estão dilatadas devido à deficiência do tecido da concha nasal. A degradação dos tecidos contribui para a produção de um odor fétido. A rinoscopia revela uma cavidade nasal patologicamente larga, a parede posterior da nasofaringe é claramente visível. Crostas de cor cinzento-esverdeada que revestem abundantemente a cavidade nasal, formando os chamados moldes.

Sintomas de manifestações de rinite

A rinite aguda inicia-se com uma dificuldade respiratória acentuada, espirros, ardor no nariz, o que corresponde à 1ª fase, existem sintomas gerais: dor de cabeça, aumento da temperatura corporal para valores subfebris ou febris. Na transição para a fase seguinte junta-se uma abundante secreção mucosa, que em contacto com a pele na zona do triângulo nasolabial provoca a sua maceração, devido à sua composição química. A congestão nasal agrava-se, aparece o lacrimejo, alguns doentes notam congestão nos ouvidos.

Ao passar para a fase 3, o corrimento nasal adquire uma cor amarelo-esverdeada, torna-se mais espesso e a congestão diminui. Em qualquer uma das fases, pode surgir dor na projeção dos seios nasais devido ao desenvolvimento de um edema acentuado da mucosa nos próprios seios nasais e nos locais da sua saída para a cavidade nasal.

A riniteinfecciosa crónica é uma doença letárgica em que os doentes referem dificuldade na respiração nasal e um corrimento mucoso ou mucopurulento persistente com um odor desagradável, por vezes acompanhado de dores de cabeça ou anosmia.

A rinitealérgica caracteriza-se por uma secreção serosa abundante em contacto com o alergénio, espirros, prurido e congestão nasal e sinais de conjuntivite alérgica com lacrimejo e prurido ocular. As queixas acima referidas manifestam-se diretamente pelo contacto com o alergénio. Clinicamente, a rinite alérgica divide-se em sazonal e anual, persistente e intermitente, ligeira e moderada. A rinite sazonal ocorre uma ou várias vezes por ano e está geralmente associada à floração de certas plantas, ao passo que a rinite durante todo o ano é constante e está mais frequentemente associada aos alergénios domésticos (ácaros, pêlos de animais, etc.). A rinite intermitente ocorre até 4 dias por semana ou até 4 semanas por ano, enquanto a rinite persistente se caracteriza pela continuidade.

A rinite ligeira não se caracteriza por perturbações do sono e da atividade geral, ao passo que na rinite moderada e grave, pelo contrário, o desconforto acentuado perturba o ritmo de vida habitual, afecta negativamente o sono e o desempenho. A estreita relação entre a rinite alérgica e a asma brônquica deve ser realçada devido ao mecanismo patogénico comum. A rinite alérgica é considerada um fator de risco para o desenvolvimento de asma brônquica. Está provado que, sem um tratamento adequado das manifestações alérgicas nasais, o curso da asma brônquica é significativamente agravado. Existe também uma relação entre esta patologia e a atopia. Manifesta-se mais frequentemente na infância.

A rinite hipertrófica caracteriza-se por uma dificuldade acentuada e persistente na respiração nasal, ressonar e, menos frequentemente, anosmia.

A rinitevasomotora caracteriza-se por um carácter intermitente das manifestações clínicas, prurido nasal periódico, espirros, congestão nasal e corrimento aquoso ou mucoso, mais frequentemente descendo pela parede posterior. Os doentes notam o aparecimento de queixas em caso de alteração da temperatura ou da humidade do ar, da posição do corpo no espaço (agravamento acentuado deitado de lado), aumento da tensão arterial, odores fortes, etc. Manifesta-se normalmente na idade adulta.

Os doentes com rinite atrófica queixam-se de secura e comichão na cavidade nasal, dificuldade em respirar, apesar das passagens nasais patologicamente largas, a chamada síndrome do “nariz vazio”, crostas mal destacadas, após a remoção das quais não há alívio, e em alguns casos podem ocorrer hemorragias nasais. À medida que o processo progride, os nervos olfactivos são afectados e desenvolve-se anosmia, o septo nasal pode ser perfurado e pode ocorrer hemorragia nasal. Uma vez que a ozena é uma subespécie de rinite atrófica, todas as queixas acima referidas são também caraterísticas desta doença. Uma caraterística distintiva é a presença de um odor fétido persistente no nariz, que os próprios doentes não sentem, devido ao qual os outros tentam evitar comunicar com eles, o que faz com que os doentes sofram de um estado mental. Quando se tenta remover as crostas, estas são rejeitadas pelos gessos, a hemorragia é fraca. A sintomatologia geral inclui dores de cabeça, fraqueza acentuada e fadiga.

Diagnóstico da rinite

Um exame geral (otorrinolaringoscopia) é suficiente para diagnosticar a rinite aguda ou crónica na maioria dos casos. Avalia a natureza das queixas, o estado da mucosa e da secreção, faz uma anamnese completa. Com um curso prolongado, sem efeito do tratamento e a presença de dor na projeção dos seios paranasais, recomenda a radiografia dos seios.

Na rinite infecciosa crónica, procede-se à sementeira bacteriológica das secreções nasais para identificar o agente causador e determinar a sensibilidade aos medicamentos antibacterianos.

Para diagnosticar a rinite alérgica, são utilizados diferentes testes, dependendo das instalações da clínica. O rinocitograma com determinação quantitativa de eosinófilos no muco nasal perdeu o seu valor atualmente devido a uma sensibilidade incerta, uma vez que a ausência de eosinófilos não significa que não exista doença e a presença de eosinófilos também pode estar presente em doentes com rinite não alérgica. O método mais comum consiste em vários testes cutâneos (escarificação, testes de punção, etc.) em que o alergénio é aplicado na/sob a pele e, após um certo tempo, é registada uma reação no local de contacto. “O padrão de ouro para o diagnóstico da rinite alérgica é a determinação de IgE específica para os alergénios mais comuns no soro.

Para detetar a rinite óssea hipertrófica, efectua-se a anemia das conchas nasais. O diagnóstico é válido se o teste for negativo.

A rinite vasomotora e a rinite atrófica são estabelecidas após rinoscopia, recolha de queixas e anamnese.

Na rinite atrófica e na ozena, é também efectuado um exame bacteriológico da descarga nasal. É efectuada uma análise ao sangue para determinar os níveis de hemoglobina e de ferro sérico. Se houver perfuração, é efectuada uma biopsia de borda livre com exame patomorfológico. Se os sintomas se agravarem rapidamente, o doente deve ser avaliado para vasculite ANCA. O diagnóstico de ozena é de 100% quando a Klebsiella ozaenae é detectada por exame microbiológico ou exame de sangue com testes imunológicos e determinação de anticorpos.

Tratamento

O tratamento da riniteaguda é sintomático. São prescritos descongestionantes nasais (fenilefrina, xilometazolina, oximetazolina), que reduzem o edema e a secreção mucosa, após o que se recomenda a realização de uma toilette nasal com soluções salinas ou água do mar para evacuar o conteúdo patológico da cavidade nasal. Na presença de sintomas gerais pronunciados, é possível utilizar AINEs (paracetamol, ibuprofeno).

O tratamento da rinite infecciosa crónica requer a administração de terapia antibacteriana local ou sistémica, tendo em conta a sensibilidade. Também te é prescrita uma limpeza nasal regular com soluções salinas ou água do mar.

No tratamento da rinitealérgica, o mais importante é a eliminação do fator causal (alergénio). Dependendo da gravidade do curso, são prescritas combinações de diferentes medicamentos. Os descongestionantes intranasais são utilizados como terapêutica durante um curto período de tempo, não superior a 7-10 dias. São obrigatoriamente prescritos anti-histamínicos de uso local ou sistémico. Se os sintomas forem graves, recomenda-se a utilização de glucocorticosteróides por via intranasal durante um longo período de tempo (pelo menos 1 mês) ou de medicamentos antileucotrienos por via sistémica. A maioria dos doentes consegue obter uma remissão permanente com a ASIT (imunoterapia específica para alergénios), que é um método etiotrópico (ou seja, combate a causa da doença e não os sintomas). A essência do tratamento consiste na introdução a longo prazo de alergénios no corpo do doente em quantidades mínimas (por via sublingual ou subcutânea). Isto resulta no desenvolvimento de uma “imunidade” aos contactos subsequentes com o alergénio, minimizando as reacções indesejadas.

O tratamento da rinite óssea hipertrófica é cirúrgico. Consiste numa conchotomia parcial em que o excesso de osso é removido suavemente, preservando os pontos anatómicos e os tecidos moles das conchas nasais.

Como terapia para a rinitevasomotora, recomenda-se o uso de anti-histamínicos de ação local ou sistémica, medicamentos hormonais tópicos durante um período de 1 mês, hidratação regular da mucosa com soluções isotónicas. Se a terapia conservadora for ineficaz, é realizada uma intervenção cirúrgica com a utilização de vários dispositivos (coagulação por laser/vasotomia sub-mucosa/destruição por radiofrequência ou ultra-sons, etc.), durante a qual as conchas nasais são parcialmente danificadas a partir do interior e depois cicatrizadas, reduzindo o seu tamanho, enquanto a mucosa permanece intacta e continua a cumprir as suas funções.

Na rinite atrófica, o tratamento destina-se a hidratar a mucosa. Para este efeito, são utilizados sprays à base de soluções isotónicas, água do mar com adição de dexpantenol ou ácido hialurónico. Na ausência de contra-indicações, prescreve a lubrificação da mucosa com soluções de iodo para irritar e estimular as células laterais e aumentar a produção de secreção mucosa. Observa-se um bom efeito quando se trata a mucosa com soluções oleosas que contêm vitaminas A, D, E, como o óleo de espinheiro marítimo, de pêssego e de sésamo, mas estas devem ser utilizadas apenas de forma limitada, uma vez que prejudicam o trabalho do epitélio ciliado. Se forem detectados microrganismos patogénicos, é prescrita uma terapia antibacteriana tópica.

É necessária uma terapia antibiótica sistémica (de preferência parentérica) com base nos resultados de sensibilidade para o tratamento da doença óssea. Localmente, tal como na rinite atrófica, são recomendados duches nasais regulares e a utilização de fisioterapia. solução ou água do mar com adição de preparações de iodo, hidratação com soluções oleosas. Para obter um efeito terapêutico após o amolecimento das crostas, estas devem ser removidas regularmente e, em seguida, irrigar a cavidade nasal com preparações antibacterianas locais.