Câncer de mama: causas, sintomas, classificação, diagnóstico, tratamento e prognóstico
Câncer de mama: causas, apresentação clínica, classificação dos tumores malignos da mama e métodos modernos de diagnóstico e tratamento.
Ependimoma: etiologia, classificação, diagnóstico, tratamento e prognóstico
Os ependimomas são um grupo de tumores gliais que surgem das células ependimárias que revestem o sistema ventricular do cérebro e o canal central da medula espinhal. Esses tumores podem se localizar em várias partes do SNC, com maior frequência na fossa craniana posterior e na medula espinhal. O tratamento atual dos ependimomas envolve a remoção cirúrgica máxima do tumor, associada à radioterapia adjuvante. As características anatómicas, histológicas e genéticas moleculares do tumor influenciam o prognóstico.
Etiologia
As causas exatas do desenvolvimento do ependimoma são desconhecidas.
Destacam-se vários mecanismos que determinam o seu desenvolvimento:
- Alterações genéticas: os ependimomas apresentam frequentemente alterações na estrutura do ADN: desequilíbrios cromossómicos (por exemplo, alteração cromossómica +1q), fusões genéticas (por exemplo, fusões ZFTA-RELA), deleções e mutações que conduzem à ativação de vias oncogénicas e à supressão dos mecanismos de controlo do crescimento celular.
- Alterações epigenéticas (alterações da atividade genética): é importante, em particular, a desregulação da metilação do ADN e dos histonas: por exemplo, a perda da trimetilação H3K27me3 no grupo PF-EPN-A, que suprime a expressão dos genes responsáveis pela diferenciação.
- Influência de fatores hereditários: existe uma relação entre alguns ependimomas espinhais (NF2) e a Schwannomatose associada à NF2.
Assim, o ependimoma é o resultado de uma interação complexa entre processos genéticos e epigenéticos, que levam à perda do controlo do ciclo celular e ao crescimento proliferativo excessivo.
Epidemiologia
Os ependimomas podem ser diagnosticados em qualquer idade, mas o seu pico de incidência se dá em crianças da primeira infância (mediana de 5 anos).
Em crianças, 90% dos ependimomas localizam-se na cabeça, principalmente na fossa craniana posterior.
Nos adultos, a incidência global de ependimomas é menor; a maioria dos casos é observada na medula espinhal (65%).
Manifestações clínicas
Os sintomas do ependimoma dependem da localização do tumor.
- Tumores supratentoriais (acima do tentório do cerebelo): convulsões, manifestações neurológicas focais (perturbações da fala, alterações da personalidade e do comportamento, défice de memória e atenção, hemiparesia), sintomas cerebrais gerais (cefaleias, náuseas, vómitos, edema papilar).
- Tumores infratentoriais (fossa craniana posterior): sinais de aumento da pressão intracraniana (hidrocefalia: dor de cabeça, náuseas, vómitos), ataxia (distúrbios da coordenação motora e instabilidade), trastornos dos nervos cranianos (dizartria, disfagia, perda auditiva).
- Ependimomas espinhais: dor nas costas, dor radicular, fraqueza muscular progressiva, disfunção pélvica (problemas de micção e defecação, por vezes impotência).
Classificação dos ependimomas
Os ependimomas são classificados de acordo com as características anatómicas, histológicas e moleculares dos tumores.
Em 2021, a OMS introduziu alterações importantes na classificação do ependimoma, destacando novas características moleculares importantes para o prognóstico e o tratamento personalizado.
Parâmetros moleculares complementam significativamente a classificação histológica tradicional dos ependimomas e permitem personalizar o tratamento e melhorar o prognóstico.
Classificação anatómica com características moleculares (OMS 2021)
De acordo com a classificação dos tumores do SNC da OMS de 2021, existem 10 tipos de tumores ependimários:
- Supratentorial (Supratentorial ependymoma – ST-EPN):
- Ependimoma supratentorial sem outra especificidade (ST-EPN-NOS/NEC);
- Ependimoma supratentorial com fusão de ZFTA;
- Ependimoma supratentorial com fusão de YAP1.
- Da fossa craniana posterior (Posterior fossa – PF-EPN):
- Ependimoma da fossa craniana posterior sem outra especificidade (PF-EPN-NOS/NEC);
- Ependimoma da fossa craniana posterior Grupo A;
- Ependimoma da fossa craniana posterior Grupo B.
- Espinhal(Spinal – SP-EPN):
- Ependimoma espinhal;
- Ependimoma espinhal com amplificação de MYCN.
- Ependimoma mixopapilar (Myxopapillary ependymoma – MEPN). Mais frequente na parte caudal da medula espinhal.
- Subependimoma (Subependymoma – SubEPN). Mais frequente no quarto ventrículo e nos ventrículos laterais.
Classificação dos ependimomas de acordo com suas características
| Tipo de tumor | Grau da OMS | Características moleculares principais | Características clínicas e prognóstico |
|---|---|---|---|
| Ependimoma supratentorial com fusão de ZFTA (ST-EPN-ZFTA*) *anteriormente: com fusão de RELA | – | Fusão dos genes ZFTA com RELA e outros genes, levando à ativação da via NF-κB e ao crescimento do tumor | Com mais prevalência em crianças, subtipo agressivo, associado a um pior prognóstico |
| Ependimoma supratentorial com fusão de YAP1 (ST-EPN-YAP1) | – | Fusão de YAP1 | É menos comum, apresenta prognóstico favorável, mais frequente em crianças |
| Ependimoma supratentorial sem outra especificidade (ST-EPN-NOS/NEC) | II ou III | Mutações heterogéneas, não classificado em outros lugares (NEC) ou sem outra especificidade (NOS) | Grupo heterogéneo, prognóstico e terapia requerem estudos adicionais |
| Ependimoma da fossa craniana posterior Grupo A (PF-EPN-A) | – | Perda de expressão de H3K27me3; frequentemente 1q+ | Agressivo, pior prognóstico, ocorre principalmente em bebés e crianças |
| Ependimoma da fossa craniana posterior Grupo B (PF-EPN-B) | – | Instabilidade cromossómica, preservação da expressão de H3K27me3 | Bom prognóstico, doentes de idade mais avançada (adolescentes e adultos) |
| Ependimoma da fossa craniana posterior sem outra especificidade (PF-EPN-NOS/NEC) | II ou III | Morfologicamente, ependeimoma da fossa posterior não classificado em outros lugares (NEC) ou sem outra especificidade (NOS) | O diagnóstico é feito com base na localização e nas características histológicas clássicas; o prognóstico é individual, dependendo da extensão da ressecção e da evolução clínica |
| Ependimoma espinhal | II ou III | Não existem marcadores moleculares claros, sendo frequentes as perdas cromossómicas em 22q (onde se localiza o gene NF2) | Prognóstico intermediário, cirurgia + radioterapia |
| Ependimoma espinhal com amplificação de MYCN (SP-EPN-MYCN) | – | Amplificação de MYCN | Muito agressivo, mau prognóstico |
| Ependimoma mixopapilar (MEPN) | 2 | Diferenças entre adultos e crianças | Mais frequente na parte caudal da medula espinhal, recidivas locais, recuperação possível após cirurgia e radioterapia |
| Subependimoma (SubEPN) | 1 | Normalmente não apresenta mutações agressivas, é benigno, pode ocorrer mutação do gene TERT | Qualquer parte do sistema ventricular e da medula espinhal, crescimento lento, achado frequentemente acidental, prognóstico favorável |
Classificação da OMS para determinar o grau de malignidade (WHO Grade)
De acordo com a classificação da OMS, os ependimomas geralmente apresentam grau II e III de malignidade. Quanto maior o grau (grau da OMS), maior a malignidade do tumor e pior o prognóstico para o paciente.
De acordo com a atualização da classificação da OMS de 2021 para tumores do SNC, não é atribuída qualquer classificação para ependimomas recentemente definidos molecularmente, como ependimoma com fusão de YAP1(ST-EPN-YAP1), com fusão de ZFTA (ST-EPN-ZFTA),PF-A e PF-B. A classificação (grau I, II ou III) é ainda recomendada apenas para ependimomas clássicos (incluindo ependimomas morfologicamente definidos, mas molecularmente não especificados — “NEC/NOS”).
Definições de NOS e NEC:
- NOS (Not Otherwise Specified) — «não especificado»: este termo é utilizado quando não são realizados (ou é impossível realizar) todos os testes moleculares/genéticos ou outros testes adicionais necessários para o tumor, de modo que o diagnóstico é estabelecido apenas com base em critérios básicos (morfológicos).
Utilizando o ependimoma como exemplo: se o tumor cerebral corresponde à histologia clássica do ependimoma, mas o subgrupo molecular (por exemplo, fusão de ZFTA, fusão de YAP1, PF-A, PF-B) não foi determinada ou a análise não é adequada para um diagnóstico preciso, escreve-se «ependimoma supratentorial sem outra especificidade (NOS)» ou «ependimoma da fossa posterior sem outra especificidade (NOS)». - NEC (Not Elsewhere Classified) — «não classificado em outros lugares»: este termo é utilizado quando o tumor está completamente descrito, todos os testes modernos foram realizados, mas ele não se enquadra em nenhum dos subtipos ou grupos padronizados conhecidos.
No caso do ependimoma, se o tumor cumpre os critérios do ependimoma, é realizada uma investigação morfológica e molecular abrangente, mas não corresponde a nenhum dos subtipos moleculares descritos (por exemplo, não se enquadra em ZFTA, YAP1 ou PF-A/ PF-B), o diagnóstico será «ependimoma NEC».
O ependimoma metastiza dentro do sistema nervoso central, disseminando as células alteradas através do líquido cefalorraquidiano.
Diagnóstico de ependimoma
Imagens por ressonância magnética (RM)
O diagnóstico baseia-se nos resultados da ressonância magnética (RM) do cérebro e da medula espinhal com contraste.
- Os ependimomas supra e infratentoriais geralmente contêm calcificações e componentes císticos, sendo caracterizados por hemorragias e intensidade de sinal heterogênea.
- Nos exames de imagem, os ependimomas são geralmente hipointensos em T1 e hiperintensos em T2, frequentemente com realce acentuado pelo contraste.
- Os ependimomas espinhais são menos calcificados e podem apresentar um sinal hipointenso em T2 devido à deposição de hemossiderina: «sinal da tampa» («cap sign»).
- Os ependimomas mixopapilares são geralmente isointensos em T1 e hiperintensos em T2, em comparação com os tumores da medula espinhal.
Citologia do líquido cefalorraquidiano
A citologia do líquor (líquido cefalorraquidiano) é importante para o estadiamento e é realizada com maior frequência após a cirurgia ( também com o objetivo de determinar o volume da radioterapia pós-operatória).
Exame histológico
A confirmação histológica após a remoção do tumor é obrigatória. A amostra tumoral obtida durante a cirurgia é examinada ao microscópio para determinar o seu tipo e grau de malignidade.
Diagnóstico diferencial
Depende da localização:
- Na região supratentorial: gliomas, tumores embrionários, tumores do plexo coroide.
- Na fossa craniana posterior: meduloblastoma, astrocitoma pilocitário, tumores do plexo coroide.
- Os tumores da medula espinhal incluem o astrocitoma espinhal, o schwannoma e o meningioma.
Tratamento do ependimoma
Terapia cirúrgica
A remoção cirúrgica é o principal método de tratamento do ependimoma.
A remoção completa do tumor é fundamental para o prognóstico. A cirurgia requer alta habilidade devido à proximidade com estruturas vitais.
Por vezes são realizadas cirurgias de derivação para a hidrocefalia, a fim de prevenir o acúmulo excessivo de líquido cefalorraquidiano nos ventrículos cerebrais.
Devido à localização do ependimoma, a remoção cirúrgica radical é frequentemente difícil (associada a um elevado risco de complicações). Nestes casos, a necessidade de radioterapia pós-operatória aumenta.
Radioterapia
A radioterapia pós-operatória melhora a sobrevivência livre de progressão.
Normalmente, é indicada para a remoção subtotal do tumor.
Em casos de disseminação, recomenda-se radioterapia craniospinal.
As técnicas especiais de radioterapia (IMRT, terapia com protões) minimizam os danos no tecido saudável.
Quimioterapia
Tem eficácia limitada, é utilizada principalmente em crianças com menos de 1 a 1,5 anos de idade para adiar a radioterapia ou em casos de recidiva e impossibilidade de cirurgia ou radioterapia. São utilizados cisplatina, carboplatina, ciclofosfamida, etoposídeo e metotrexato.
Em crianças com mais de 1 ano e adultos, o papel da quimioterapia é limitado devido à baixa sensibilidade dos ependimomas à maioria dos citostáticos. Por vezes, pode ser recomendada em casos de recidivas ou impossibilidade de tratamento cirúrgico e radioterápico.
Terapia direcionada e imunoterapia
Existem dados experimentais sobre terapia direcionada com base no perfil molecular (por exemplo, inibidores de EGFR e VEGF), mas a aplicação clínica é limitada e requer uma maior investigação.
Prognóstico e acompanhamento
A sobrevivência depende da idade do paciente, extensão de ressecção, subtipo molecular do tumor e da presença de disseminação (propagação).
Com ressecção total e terapia adequada, a sobrevivência em 5 anos em crianças é superior a 70%.
Em doentes adultos, o prognóstico também depende do tipo de tumor, é geralmente favorável com ressecção completa e radioterapia subsequente.
O seguimento a longo prazo com ressonância magnética regular durante pelo menos 5 anos é necessário para detetar recidivas tardias.
FAQ
1. O que é um ependimoma e onde pode ser localizado?
A ependimoma é um tumor glial do sistema nervoso central que surge das células que revestem os ventrículos cerebrais e o canal central da medula espinhal. Em crianças, até 90% dos ependimomas localizam-se no cérebro (principalmente na fossa craniana posterior), enquanto em adultos, até 65% dos casos ocorrem na medula espinhal.
2. Quais são os sintomas do ependimoma?
Os sintomas dependem diretamente da localização do tumor. As lesões cerebrais podem causar sinais de aumento da pressão intracraniana (dor de cabeça, náuseas), convulsões, ataxia (coordenação motora deficiente) e défices neurológicos focais. O ependimoma da medula espinhal, incluindo a região da cauda equina, é caracterizado por dor nas costas, fraqueza muscular nas pernas e disfunção do pavimento pélvico (problemas com a micção e a defecação).
3. O ependimoma é um cancro ou um tumor benigno?
Os ependimomas representam um grupo alargado de tumores. Existem formas benignas de crescimento lento (por exemplo, o subependimoma de Grau I da OMS), mas a maioria dos ependimomas pertence ao Grau II e III considerados malignos. A classificação atual da OMS enfatiza as características moleculares, que determinam com mais precisão o grau de malignidade e o prognóstico.
4. Como é tratado o ependimoma?
A remoção cirúrgica completa do tumor é fundamental para o tratamento. Como a remoção completa do tumor nem sempre é possível, a segunda etapa importante é a radioterapia pós-operatória, que melhora significativamente o controlo da doença. O papel da quimioterapia é limitado: é utilizada principalmente em crianças pequenas para adiar a radioterapia, bem como em casos de recidivas, quando outros tratamentos já foram esgotados.
5. Qual é o prognóstico para o ependefoma e qual é a taxa de sobrevida dos pacientes?
O prognóstico e a esperança de vida variam muito e dependem do subtipo molecular do tumor, da idade do doente e, principalmente, da eficácia da remoção cirúrgica. Com a ressecção total e a radioterapia subsequente, a taxa de sobrevivência de 5 anos em crianças é superior a 70%. Com tratamento adequado o prognóstico em adultos também é geralmente favorável. No entanto, subtipos moleculares agressivos, como o PF-EPN-A em crianças ou o ependimoma espinhal com amplificação de MYCN, apresentam um pior prognóstico.
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