Monitoramento hemodinâmico invasivo em anestesiologia: tipos, indicações e possíveis complicações

O monitoramento hemodinâmico invasivo é um método de controlar os parâmetros fisiológicos do corpo, que necessita do cateterismo de vasos e/ou a introdução de sensores nas cavidades cardíacas ou grandes vasos para medição contínua e mais confiável dos parâmetros hemodinâmicos e rápida obtenção de dados laboratoriais.

Esses métodos de monitoramento têm vários objetivos: determinar o status hemodinâmico para garantir a perfusão e funcionamento ideais dos órgãos-alvo, monitorar o volume de sangue circulante e a resposta do organismo a medidas intensivas adotadas, bem como a detecção potencialmente precoce de disfunção cardiovascular.

Principais tipos de monitoramento invasivo utilizados na sala de cirurgia:

• Monitoramento invasivo da pressão arterial;
• Cateterismo venoso central;
• Cateterismo da artéria pulmonar (CAP).

Indicações de uso

O monitoramento hemodinâmico invasivo eficaz, combinado com a tomada competente de decisões clínicas, pode melhorar os resultados do tratamento do paciente. No entanto, a aplicação de métodos de monitoramento invasivo é justificada quando o benefício de obter dados clínicos e ajustar táticas de gerenciamento do paciente supera os riscos potenciais de uso.

Compreender os princípios de funcionamento de cada dispositivo de monitoramento, indicações de uso, riscos e limitações é crucial na escolha de um método de monitoramento.

As indicações de uso podem ser divididas em três grupos:

• Características da intervenção (cirurgias cardiotorácicas, vasculares, torácicas, neurocirúrgicas, cirurgias abdominais de grande porte e traumáticas com alto risco de perda de sangue);
• Avaliação do estado do paciente (doenças cardiovasculares graves, falência múltipla de órgãos, choque séptico e qualquer outra condição que possa levar a distúrbios hemodinâmicos);
• Necessidade de controle e terapia intensivos (uso de drogas inotrópicas e vasopressoras, necessidade de exames de sangue frequentes).

Monitoramento invasivo da pressão arterial

O monitoramento invasivo da pressão arterial é um método de medição contínua da pressão arterial usando um cateter arterial conectado a um sistema preenchido com líquido e a um sensor de pressão (transdutor). O sensor forma uma onda de pressão arterial e também possibilita a coleta frequente de sangue arterial para análise de gases sanguíneos, equilíbrio ácido-base (EAB), eletrólitos, hemostasia e outros indicadores laboratoriais.

Com o uso adequado, o monitoramento intra-arterial direto é mais preciso do que a medição não invasiva da pressão arterial.

Indicações para cateterismo intra-arterial

• Instabilidade hemodinâmica antecipada, bem como necessidade de suporte vasopressor;
• Alto risco de disfunção de órgãos na hipotensão (pacientes idosos, pacientes com doença arterial coronariana [DAC] ou doença renal crônica [DRC]);
• Impossibilidade de medir com precisão a pressão arterial com o uso de um manguito (pacientes com obesidade, tremores ou arritmias).

Aspectos técnicos do cateterismo e monitoramento

Em pacientes com indicação de monitoramento, o cateter arterial deve ser colocado antes da indução da anestesia.

Os cateteres arteriais devem ser inseridos principalmente na artéria radial (esta localização é preferível devido à presença de circulação colateral na mão, fácil acessibilidade e compressibilidade, proporcionando menor risco de complicações graves).

Os locais alternativos mais comumente usados para monitoramento arterial incluem:

• Artéria femoral;
• Artéria braquial;
• Artéria axilar;
• Artéria dorsal do pé.

Em alguns casos clínicos, o acesso femoral é preferível (vasoespasmo periférico em choque cardiogênico, doença de Buerger, e em alguns casos durante a cirurgia de aneurisma dissecante da aorta, na qual é preferível usar dois acessos arteriais).

Os cateteres arteriais de menor diâmetro (20G) estão associados a um menor risco de complicações. É preferível o uso de navegação por ultrassom durante o cateterismo.

O sensor de pressão requer alinhamento correto (“nível do átrio direito”) e zeragem com relação à pressão atmosférica (sempre que o paciente for reposicionado, a manobra de zeragem deve ser executada).

Em todas as posições em que o “nível do átrio direito” está abaixo da base do crânio, o sensor de pressão deve ser configurado no nível da base do crânio.

A pressão arterial média deve ser mantida em um nível acima de 65 mm Hg.

A qualidade ideal da forma de onda da pressão arterial é essencial para a medição precisa e a interpretação dos dados obtidos. Dois tipos de artefatos podem alterar a qualidade do sinal: amortecimento (ressonância) insuficiente e excessivo. No primeiro caso, as causas são um sensor de pressão com defeito ou linha arterial excessivamente rígida. A ressonância excessiva ocorre quando há bolhas, coágulos sanguíneos no circuito, conexões abertas, dobras ou obstruções do cateter.

Complicações

As complicações mais comuns do cateterismo intra-arterial são as seguintes:

• Dor local e parestesia;
• Hematoma e hemorragia menor no local da punção.

Complicações menos comuns incluem:

• Hemorragia grave;
• Embolia aérea ou trombótica;
• Trombose arterial;
• Formação de pseudoaneurisma;
• Dano local aos nervos.

Cateterismo venoso central

Este é um procedimento médico invasivo amplamente utilizado em pacientes para medição da pressão venosa central (requer interpretação cautelosa) e parâmetros da oxigenação venosa, bem como para fornecer acesso confiável para administração contínua de medicamentos (administração segura de inotrópicos e vasopressores, soluções hiperosmolares e infusões prolongadas).

Indicações para cateterismo venoso central

• Necessidade de suporte vasoativo durante a cirurgia e no período pós-operatório;
• Alto risco de perda maciça de sangue intraoperatória e a necessidade de acesso venoso rápido;
• Paciente perioperatório complexo requerendo manejo intensivo prolongado;
• Necessidade de monitorar a pressão venosa central (PVC).

Aspectos técnicos do cateterismo venoso central

As veias-alvo para o cateterismo venoso central incluem as veias centrais do tórax (ex.: veia subclávia, veia jugular interna) ou veias do sistema venoso ilíaco-cava (ex.: veia femoral comum). O cateterismo é realizado usando a técnica de Seldinger.

Os acessos às extremidades superiores são preferíveis, devido a um menor risco trombótico em comparação com o acesso femoral. A escolha do local de punção deve ser determinada com base na necessidade clínica. Áreas com maiores riscos (pele com sinais de infecção ou queimaduras) devem ser evitadas. Posicionamento do paciente (ex.: posição de Trendelenburg) para acesso superior, se clinicamente permitido.

O cateterismo venoso central deve ser realizada em um local onde manobras estéreis possam ser conduzidas, sendo necessária a presença de um assistente durante o cateterismo. Recomenda-se a navegação por ultrassom durante a punção venosa e como método de confirmação da posição correta do guia. O monitoramento básico também deve ser garantido durante a manipulação para que quaisquer complicações sejam rapidamente detectadas e manejadas.

O uso de um sistema de infusão fechado reduz o risco de mortalidade e sepse causados por infecções da corrente sanguínea associadas ao cateter.

O monitoramento contínuo da PVC é realizado com um cateter venoso conectado a um sistema preenchido com líquido (sem dobras, coágulos de sangue e ar) e um sensor de pressão (transdutor) formando uma onda de forma da PVC que representa as mudanças de pressão no átrio direito. Para uma onda correta, a ponta do cateter deve ser posicionada sem tocar na parede da veia, o sensor deve estar zerado em relação à pressão atmosférica e posicionado ao nível do átrio direito.

A PVC deve ser considerada uma tendência na avaliação do estado volêmico (junto com a pressão arterial, ecocardiografia (ultrassom à beira-leito, ou ultrassom Point-of-Care [POCUS]: por exemplo, variabilidade da veia cava inferior), perfusão clínica e diurese).

Complicações do cateterismo venoso central

• Puntura errônea de uma artéria próxima (artéria carótida, subclávia ou femoral) com formação de hematoma: a hemostasia local pode ser alcançada por compressão, ocasionalmente necessitando de um cirurgião vascular;
• Pneumotórax, se manifesta por sintomas como tosse, dificuldade para respirar e dor no peito, bem como dados de raio-x ou ultrassom (requer drenagem de ar se ocupar pelo menos 30% da cavidade torácica e for acompanhado de sintomas clínicos);
• Hemotórax, hemomediastino e tamponamento cardíaco: deve-se ter cautela em pacientes que se submeteram a múltiplas punções durante o cateterismo;
• Dano local aos nervos durante a punção ou compressão do nervo por um hematoma resultante;
• Derrame pleural: extravasamento de fluido infundido em caso de dano ao vaso;
• Embolia aérea: entrada acidental de ar através da agulha de punção durante o cateterismo, necessitando da manobra de Valsalva ou inclinação da cabeça para baixo;
• Arritmia: a estimulação mecânica pelo fio-guia pode causar taquicardia supraventricular ou fibrilação ventricular;
• Dano ao duto torácico com o desenvolvimento de quilotórax.

Cateterismo da artéria pulmonar (cateter de Swan-Ganz)

O cateter da artéria pulmonar é um cateter de múltiplos lúmens introduzido através de uma veia central (predominantemente via veia jugular interna direita), guiado através do lado direito do coração para a artéria pulmonar para monitoramento hemodinâmico. Isso permite o monitoramento de variáveis hemodinâmicas relacionadas com a função dos lados direito e esquerdo do coração, como:

• Medição contínua do débito cardíaco (DC);
• Pressão da artéria pulmonar (PAP);
• Pressão de oclusão da artéria pulmonar (PAWP);
• Fração de ejeção do ventrículo direito (RVEF);
• Volume diastólico final do ventrículo direito (RVEDV);
• Variáveis de perfusão tecidual (oxigenação do sangue venoso misto).

Este método não deve ser usado rotineiramente quando tecnologias menos invasivas (ecocardiografia) podem fornecer as informações necessárias ao médico.

Componentes do cateter

• O corpo do cateter com marcações em centímetros para determinação de profundidade;
• O lúmen distal abre-se na ponta do cateter, localizada na artéria pulmonar (medição da PAP);
• O lúmen proximal abre-se na ponta do cateter, localizada no átrio direito (medição da PVC);
• Balão localizado na extremidade distal (quando inflado temporariamente [1,5 ml de ar] realiza medição da PAWP);
• Termistor na extremidade distal (medição de CO via termodiluição);
• Lúmens adicionais dependendo de vários modelos (porta para termodiluição constante, módulo óptico para medição da saturação venosa mista);
• Conectores proximais com várias codificações de cores para conexão a sensores de pressão e sistemas de monitoramento.

Indicações para cateterismo da artéria pulmonar

• Transplante cardíaco;
• Instabilidade hemodinâmica severa acompanhada de choque de qualquer tipo para escalonamento e descalonamento da terapia;
• Diagnóstico de hipertensão pulmonar;
• Cirurgias cardíacas complexas;
• Avaliação e manejo de pacientes após transplante de coração e pulmão e na avaliação da hipertensão portopulmonar em pacientes que necessitam de transplante de fígado;
• Monitoramento hemodinâmico durante a iniciação e desmame da oxigenação por membrana extracorpórea veno-arterial.

Contra-indicações

As contraindicações absolutas e relativas para o cateterismo do lado direito do coração incluem o seguinte:

• Coagulopatia severa;
• Presença de um marcapasso (MP) endocárdico recentemente implantado;
• Defeito septal após infarto do miocárdio;
• Endocardite do lado direito;
• Riscos de perfuração atrial ou ventricular.

Complicações do cateterismo da artéria pulmonar

• Complicações decorrentes da punção (correspondendo a complicações do cateterismo venoso central);
• Complicações durante a inserção do cateter (dano na válvula, perfuração miocárdica, embolia aérea após ruptura do balão);
• Complicações ocorridas quando o cateter foi inserido (tromboembolismo dos segmentos direitos, endocardite da válvula pulmonar e ruptura da artéria pulmonar).

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Conclusão

O monitoramento hemodinâmico invasivo ocupa um lugar importante na anestesiologia e cuidados intensivos perioperatórios como uma ferramenta para avaliação contínua e de alta sensibilidade da circulação em pacientes com alto risco de complicações, ajudando médicos a acelerar o reconhecimento da instabilidade hemodinâmica e fornecer correção direcionada do estado volumétrico, do tônus vascular e do suporte inotrópico.