Monitoramento básico durante a anestesia: padrões e parâmetros obrigatórios de monitoramento

Monitoramento básico é uma avaliação contínua dos principais parâmetros fisiológicos do corpo do paciente, permitindo a detecção oportuna de deterioração na oxigenação, distúrbios de ventilação, hemodinâmica, termorregulação e outras complicações potencialmente fatais durante a anestesia.

As diretrizes internacionais enfatizam que a segurança do paciente na sala de operações é garantida não apenas pelo monitoramento, mas também pela presença constante e avaliação clínica do anestesiologista durante a anestesia, procedimento de sedação e transporte do paciente, bem como alarmes de dispositivos de monitoramento devidamente ajustados.

Controle de equipamentos de anestesiologia

O anestesiologista deve verificar todos os equipamentos antes do uso. O anestesiologista deve estar devidamente treinado para utilizar todos os equipamentos e realizar todas as verificações especializadas recomendadas pelos fabricantes.

O fornecimento, manutenção, calibração e atualização dos equipamentos são de responsabilidade da instituição onde a anestesia é realizada.

Ao administrar qualquer componente da anestesia por meio de uma bomba de infusão, o dispositivo deve ser verificado antes do uso. As bombas de infusão devem ter alarmes sonoros ativados por padrão.

Dispositivos de monitoramento

O monitoramento de um paciente sob qualquer tipo de anestesia deve incluir avaliação regular e registro de parâmetros de oxigenação, ventilação e circulação.

O escopo específico do monitoramento é determinado pela situação clínica e tipo de anestesia. Assim, o monitoramento mínimo durante a anestesia deve incluir vários componentes.

Em todos os casos:

• Oxímetro de pulso com pletismografia;
• Medição não invasiva da pressão arterial;
• Eletrocardiografia (ECG);
• Medição da temperatura antes da anestesia e a cada 30 minutos até o fim da cirurgia.

Durante a anestesia geral:

• Concentração de oxigênio no ar inalado e exalado;
• Capnografia com exibição de onda.

Dependendo da metodologia utilizada, deve-se implementar:

• Concentração de anestésico inalatório e óxido nitroso no ar inalado e exalado quando usados;
• Pressão das vias aéreas, volume corrente e frequência respiratória durante ventilação mecânica;
• Monitoramento neuromuscular quantitativo quando relaxantes musculares são usados, com alvo de monitoramento na sequência de quatro estímulos (TOF – Train of Four) ≥ 0,9 antes da extubação;
• Eletroencefalografia processada (pEEG) ou monitoramento do índice bispectral (BIS) para anestesia intravenosa total;
• Monitoramento dos níveis de glicose no sangue capilar (deve estar disponível imediatamente).

Os principais parâmetros fisiológicos que requerem monitoramento durante a anestesia (oxigenação, ventilação, circulação e termorregulação) serão discutidos em mais detalhes.

Monitoramento do paciente

Durante a anestesia, o estado fisiológico do paciente e a adequação da anestesia devem ser avaliados continuamente. Para este fim, dispositivos de monitoramento são usados para complementar a observação clínica.

A observação clínica inclui:

• Avaliação da cor das membranas mucosas;
• Tamanho da pupila, lacrimejamento, fotorreação;
• Movimento do tórax e/ou balão respiratório;
• Ausência de reação a estímulos cirúrgicos;
• Palpação do pulso; ausculta dos sons respiratórios;
• Medição da produção de urina e perda sanguínea.

Monitoramento da oxigenação

A avaliação da oxigenação é realizada por meio da avaliação clínica da cor da pele do paciente (embora este método nem sempre seja confiável, devido a fatores como pigmentação natural da pele, iluminação do ambiente e concentração de hemoglobina), oximetria de pulso contínua (SpO₂) e determinação do teor de oxigênio na mistura inspirada.

A oximetria de pulso é um método quantitativo de avaliação da oxigenação. Na sala de operação, os oxímetros de pulso geralmente são colocados em um dedo ou lóbulo da orelha em adultos e no pé/tornozelo ou pulso/palma em lactentes, permitindo a passagem de luz pelos tecidos e registro do outro lado.

Se a oximetria de pulso não puder ser usada durante a indução da anestesia (por exemplo, em crianças pequenas ou adultos não cooperativos), o monitor deve ser conectado imediatamente após a perda de consciência. O tom de pulso variável e os sinais de alarme de limiar baixo devem ser audíveis para o anestesiologista.

Durante toda anestesia geral com o uso de um aparelho de anestesia, é obrigatório o uso de um analisador de oxigênio, prevenindo assim a entrega de uma mistura gasosa hipóxica. Analisadores de gás contemporâneos para anestesia medem simultaneamente a concentração de oxigênio (O₂), dióxido de carbono (CO₂) e anestésico inalado.

Monitoramento da ventilação

Durante a anestesia, a adequação da ventilação pulmonar precisa ser avaliada para todos os pacientes. Isso é realizado através dos seguintes métodos de observação clínica:

• Monitoramento dos movimentos do tórax;
• Ausculta;
• Monitoramento dos sinais de obstrução das vias aéreas em pacientes com respiração espontânea.

É também necessário reconhecer prontamente sons respiratórios anormais que podem surgir devido à colocação incorreta de dispositivos supra-glóticos, estridor, bloqueio das vias aéreas, laringoespasmo ou broncoespasmo.

A capnografia (EtCO₂) é um método vital para monitorar a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação alveolar. A capnografia de forma de onda é o padrão ouro para monitoramento das vias aéreas intubadas, pois confirma de forma confiável a intubação traqueal correta e diagnostica broncoespasmo, hipoventilação e hipertermia maligna.

A medição da mecânica pulmonar é realizada por dispositivos de anestesia com ventilação, permitindo:

• Monitoramento contínuo do volume corrente, frequência respiratória e ventilação por minuto;
• Controle por meio do monitoramento de pressões de pico, média e ao final da expiração nas vias aéreas em forma digital e de onda.

Monitoramento do sistema circulatório

A adequação da função circulatória é avaliada tanto por observação clínica quanto por monitores. A observação clínica é realizada pela avaliação da cor e temperatura da pele, a qualidade dos pulsos palpáveis e ausculta dos sons cardíacos; a diurese pode ser utilizada para avaliar a perfusão dos órgãos.

Um dispositivo padrão para monitoramento intraoperatório não invasivo da PA é uma braçadeira oscilométrica automática, com medições de PA realizadas periodicamente, geralmente não menos frequentemente que a cada 5 minutos.

O ECG deve ser monitorado continuamente durante a anestesia. Este é um método confiável para monitorar a frequência cardíaca, ritmo, condução e distúrbios eletrolíticos. O ECG de doze pontos de conexão padrão não é viável na sala de operações. Em vez disso, são utilizadas três ou cinco pontos de conexão.

Monitoramento da temperatura

A maioria dos pacientes submetidos a anestesia geral por mais de 30 minutos ou cirurgias de grande porte com anestesia neuroaxial requer monitoramento da temperatura.

A temperatura do paciente deve ser monitorada para detectar alterações (mais frequentemente hipotermia), manejar a termorregulação e detectar precocemente a hipertermia maligna.

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Documentação da anestesia

É necessário registro preciso dos dados de todos os dispositivos de monitoramento. Atualmente, preferem-se sistemas eletrônicos automatizados para manutenção da documentação da anestesia, integrados ao prontuário médico eletrônico do paciente.

Os registros manuais de anestesia devem permitir o registro de FC, PA, SpO₂, EtCO₂ e EEG processado (se necessário) com frequência não inferior a cada 5 minutos, e outros parâmetros com frequência não inferior a cada 15 minutos.

Valores adicionais devem ser registrados se ocorrerem alterações significativas dentro desses intervalos. Em situações de emergência, a manutenção de registros pode ser desafiadora; lacunas nas anotações devem ser preenchidas assim que a situação clínica permitir, utilizando dados de tendências armazenados em dispositivos de monitoramento.