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- Subacuti<\/strong>: rilevati durante l\u2019esame del paziente nel periodo tra i 4 e i 10 giorni post-emorragia;<\/li>\n<\/ul>\n
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Ematoma subdurale subacuto: modello 3D<\/a><\/figcaption><\/figure>\n - \n
- Cronici<\/strong>: rilevati pi\u00f9 di 14 giorni dopo l\u2019evento emorragico.<\/li>\n<\/ul>\n
Eziologia degli ematomi subdurali traumatici<\/h2>\n
I fattori eziologici nello sviluppo degli ematomi subdurali traumatici comprendono le stesse cause alla base delle lesioni cerebrali traumatiche<\/a>:<\/p>\n
- \n
- Incidenti stradali;<\/li>\n
- Cadute;<\/li>\n
- Lesioni gravi;<\/li>\n
- Infortuni sportivi.<\/li>\n<\/ul>\n
In particolare, fino al 55% dei casi di ematoma subdurale \u00e8 attribuibile alle cadute.<\/p>\n
Patogenesi degli ematomi subdurali traumatici <\/h2>\n
La patogenesi degli ematomi subdurali traumatici \u00e8 caratterizzata da un meccanismo di contraccolpo, il che fa rientrare questo tipo di trauma cranico nella categoria dei traumi focali. <\/p>\n
Meccanismi di formazione<\/h3>\n
- \n
- Meccanismo di colpo (impatto diretto)<\/strong>. Quando un agente traumatico colpisce le ossa rigide della volta cranica, il tessuto cerebrale subisce una lesione che provoca la formazione di focolai di contusione e la rottura dei vasi arteriosi o venosi piali (pi\u00f9 comunemente quelli di collegamento). A causa di una lesione vascolare e di un\u2019emorragia in corso, il sangue si accumula nello spazio subdurale. <\/li>\n
- Meccanismo di cavitazione (controimpatto)<\/strong>. Questo meccanismo spiega la formazione di ematomi subdurali sul lato opposto a quello in cui viene applicato il fattore meccanico, in linea con la teoria della cavitazione. <\/li>\n
- Meccanismo di rotazione<\/strong>. Anche la letteratura moderna mette in evidenza la teoria delle lesioni da rotazione, secondo la quale l\u2019accelerazione angolare e le sollecitazioni di taglio causano danni prevalenti alle vene ponte che si estendono tra il seno sagittale superiore e la superficie degli emisferi cerebrali.<\/li>\n<\/ul>\n
Caratteristiche legate all\u2019et\u00e0<\/h3>\n
Lo sviluppo di ematomi subdurali traumatici \u00e8 ulteriormente influenzato da fattori legati all\u2019et\u00e0: nei pazienti anziani, a causa dell\u2019atrofia cerebrale, lo spazio subdurale e la tensione sulle vene ponte aumentano, accrescendo il rischio di rottura anche in seguito a traumi relativamente lievi.<\/p>\n
Complicazioni<\/h3>\n
- \n
- Progressione dell\u2019ischemia<\/strong>. A causa del sanguinamento in corso, dell\u2019accumulo di sangue nello spazio subdurale e dell\u2019aumento della pressione intracranica, la pressione di perfusione nel tessuto cerebrale diminuisce, determinando un aggravamento del danno cerebrale, lo sviluppo di focolai ischemici secondari e un peggioramento della prognosi del paziente.<\/li>\n
- Sindrome da dislocazione<\/strong>. La dislocazione assiale causata da emorragie subdurali acute pu\u00f2 provocare la sindrome da erniazione temporale-sartoriale a causa dello spostamento dell\u2019uncus del lobo temporale nell\u2019area dell\u2019incavo del tentorio cerebellare, con conseguente compressione del tronco encefalico, del nervo oculomotore e dell\u2019arteria cerebrale posteriore sul lato colpito, che pu\u00f2 portare a alterazioni ischemiche in queste strutture e a un rapido peggioramento delle condizioni del paziente.<\/li>\n<\/ol>\n
Quadro clinico <\/h2>\n
Sintomi degli ematomi subdurali traumatici<\/h3>\n
I sintomi clinici degli ematomi subdurali traumatici comprendono sintomi non focali, focali e meningeali:<\/p>\n
- \n
- Sintomi non focali<\/strong> tra cui forti mal di testa, nausea, vomito, vertigini e alterazioni dello stato di coscienza di varia entit\u00e0, da un leggero stato di torpore fino al coma profondo.<\/li>\n
- I sintomi focali<\/strong> si manifestano pi\u00f9 comunemente con emiparesi o emiplegia controlaterale, disturbi sensoriali e afasia che coinvolgono l\u2019emisfero dominante. L\u2019attivit\u00e0 convulsiva pu\u00f2 comprendere crisi generalizzate e focali.<\/li>\n
- La sindrome meningea<\/strong> si manifesta con rigidit\u00e0 dei muscoli del collo e con i segni di Kernig e Brudzinski, associati a un\u2019irritazione delle meningi causata da coaguli di sangue.<\/li>\n
- La sindrome convulsiva<\/strong> si manifesta con crisi convulsive dovute a un danno corticale cerebrale e a un\u2019attivit\u00e0 patologica dei segnali nervosi.<\/li>\n
- I sintomi autonomi<\/strong> (bradicardia, ipertensione e disturbi respiratori) indicano un aumento della pressione intracranica e possono segnalare l\u2019insorgenza della sindrome da dislocazione o la presenza di un danno. <\/li>\n<\/ul>\n
Sviluppo del processo patologico<\/h3>\n
Gli ematomi subdurali acuti<\/strong> si sviluppano tipicamente in tre fasi:<\/p>\n
- \n
- Perdita iniziale di coscienza al momento dell\u2019incidente (10-20 minuti), seguita da un risveglio con stato di torpore.<\/li>\n
- \u201cL\u2019intervallo lucido\u201d \u00e8 un miglioramento temporaneo delle condizioni.<\/li>\n
- Improvviso peggioramento delle condizioni con perdita di coscienza fino al coma.<\/li>\n<\/ol>\n
Tuttavia, questa progressione \u00e8 osservata in non pi\u00f9 del 20-30% dei pazienti. Pi\u00f9 spesso, l\u2019intervallo lucido \u00e8 assente o ridotto e i sintomi si aggravano rapidamente, a seconda della velocit\u00e0 con cui si forma l\u2019ematoma intracerebrale. <\/p>\n
Gli ematomi subdurali subacuti<\/strong> evolvono in modo meno evidente. Il periodo di lucidit\u00e0 pu\u00f2 durare 1-2 settimane. A poco a poco, il mal di testa si intensifica, la sonnolenza e la letargia aumentano e i sintomi dell\u2019ipertensione intracranica si aggravano. I sintomi neurologici focali compaiono in un secondo momento e sono causati dalla compressione e dallo spostamento del cervello.<\/p>\n
Diagnosi di ematomi subdurali acuti<\/h2>\n
Dopo l\u2019ammissione al pronto soccorso, l\u2019algoritmo diagnostico per gli ematomi subdurali acuti prevede le seguenti fasi:<\/p>\n
1. Valutazione del livello di coscienza mediante la GCS (Glasgow Coma Scale)<\/strong><\/h3>\n
Questa fase consente di determinare il livello di coscienza del paziente e la gravit\u00e0 del danno alle strutture cerebrali, al fine di proporre possibili opzioni di trattamento (chirurgiche o non chirurgiche).<\/p>\n
2. Raccolta dell\u2019anamnesi<\/strong><\/h3>\n
La raccolta dell\u2019anamnesi include la tempistica e il meccanismo della lesione e la presenza di perdita di coscienza nel paziente dopo la lesione.<\/p>\n
Questa fase consente di comprendere le dinamiche di sviluppo dei sintomi e di dedurre i possibili danni tenendo conto del meccanismo della lesione. In determinati meccanismi di lesione (ad esempio, una caduta dall\u2019alto), \u00e8 fondamentale tenere conto della possibilit\u00e0 che si verifichino lesioni combinate alla testa e ad altre parti del corpo, il che potrebbe complicare la prognosi.<\/p>\n
3. Esame visivo del paziente<\/strong><\/h3>\n
Si esamina la zona della testa, verificando la presenza di eventuali lesioni concomitanti dei tessuti molli in altre parti del corpo oltre alla testa.<\/p>\n
Questa fase aiuta a individuare la posizione dei tessuti molli nelle lesioni alla testa, consentendo di dedurre la possibile sede della contusione cerebrale. Inoltre, questa fase \u00e8 fondamentale per la cura del paziente, per il trattamento delle contusioni dei tessuti molli e, se necessario, per eseguire un intervento chirurgico di primo soccorso.<\/p>\n
4. Esame neurologico del paziente<\/strong><\/h3>\n
Viene effettuata la valutazione dei sintomi non-focali, focali e meningei.<\/p>\n
Questa fase consente una diagnosi topica preliminare delle lesioni cerebrali per determinare le indicazioni per gli studi di neuroimmagine. Se il paziente presenta sintomi non-focali, focali o meningei, \u00e8 indicato il neuroimaging.<\/p>\n
5. Studi di neuroimaging<\/strong><\/h3>\n
TC cerebrale<\/h4>\n
La tomografia computerizzata del cervello \u00e8 lo \u201cstandard di riferimento\u201d nella diagnosi delle lesioni cerebrali traumatiche, compresi gli ematomi subdurali.<\/p>\n
I vantaggi della TC<\/strong> del cervello rispetto ad altri metodi (inclusa la risonanza magnetica) sono:<\/p>\n
- \n
- Velocit\u00e0 di completamento dell\u2019esame;<\/li>\n
- Capacit\u00e0 di valutare chiaramente la localizzazione, l\u2019estensione e la natura del danno cerebrale;<\/li>\n
- Capacit\u00e0 di valutare i danni associati alla struttura ossea;<\/li>\n
- Capacit\u00e0 (se necessario) di eseguire in breve tempo la scansione di altre parti del corpo per escludere lesioni concomitanti.<\/li>\n<\/ul>\n
Un\u2019immagine TC<\/strong> di ematoma subdurale acuto \u00e8 caratterizzata dai seguenti aspetti:<\/p>\n
- \n
- Localizzazione di un coagulo a forma di mezzaluna sopra l\u2019emisfero cerebrale.<\/li>\n
- Nella fase iperacuta dell\u2019emorragia, sono presenti coaguli di sangue iperintensi, separati da un segnale isointenso, fenomeno attribuibile alla presenza di coaguli e di sangue liquido.<\/li>\n
- Nella fase acuta dell\u2019emorragia, l\u2019ematoma subdurale si presenta come un segnale omogeneo iperintenso (50-60 HU) che forma una mezzaluna su tutto l\u2019emisfero cerebrale.<\/li>\n
- Nella fase subacuta dell\u2019emorragia, l\u2019ematoma subdurale \u00e8 rappresentato da un segnale iper-isointenso sulle scansioni TC (35-45 HU).<\/li>\n<\/ol>\n
Risonanza magnetica cerebrale<\/h4>\n
L\u2019imaging a risonanza magnetica viene utilizzato per la diagnosi di ematomi subdurali. La visualizzazione degli ematomi dipende direttamente dal momento in cui si sono formati e dallo stadio di degradazione dell\u2019emoglobina.<\/p>\n
Ematoma subdurale iperacuto<\/strong><\/p>\n
- \n
- T1: isointenso rispetto alla sostanza grigia;<\/li>\n
- T2: iperintenso isointenso rispetto alla sostanza grigia;<\/li>\n
- FLAIR: iperintenso rispetto al liquido cerebrospinale.<\/li>\n<\/ol>\n
Ematoma subdurale acuto<\/strong><\/p>\n
- \n
- T1: isipoipointenso rispetto alla sostanza grigia;<\/li>\n
- T2: ipointenso rispetto alla sostanza grigia; <\/li>\n
- FLAIR: iperintenso rispetto al liquido cerebrospinale.<\/li>\n<\/ol>\n
Ematoma subdurale subacuto<\/strong><\/p>\n
- \n
- T1: generalmente iperintenso a causa della presenza di metaemoglobina.<\/li>\n
- T2: aspetto variabile, solitamente iperintenso.<\/li>\n
- FLAIR: iperintenso.<\/li>\n<\/ol>\n
6. Esami diagnostici<\/strong><\/h3>\n
Gli esami diagnostici di laboratorio comprendono l\u2019emocromo completo, l\u2019analisi delle urine, il profilo della coagulazione, gli esami biochimici del sangue e la determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh.<\/p>\n
Questi esami non consentono di confermare o sospettare la presenza di un ematoma subdurale, ma permettono di valutare lo stato generale del paziente, eventuali disturbi del sistema della coagulazione e di prepararsi a un eventuale intervento chirurgico.<\/p>\n
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<\/div>\nTrattamento degli ematomi subdurali traumatici<\/h2>\n
Trattamento conservativo di ematomi subdurali acuti e subacuti<\/h3>\n
Il trattamento conservativo degli ematomi subdurali acuti e subacuti \u00e8 possibile nei casi di ematomi di piccole dimensioni che non causano effetto massa n\u00e9 spostamento delle strutture mediane del cervello. <\/p>\n
In tali casi, il trattamento conservativo consiste principalmente nella terapia sintomatica<\/strong>, che include:<\/p>\n
- \n
- Sollievo dal dolore (FANS, analgesici narcotici);<\/li>\n
- Farmaci antiemetici;<\/li>\n
- Anticonvulsivanti (se si manifestano convulsioni).<\/li>\n<\/ol>\n
I diuretici osmotici<\/strong> sono prescritti in presenza di edema cerebrale.<\/p>\n
La prescrizione di glucocorticosteroidi<\/strong> \u00e8 controindicata nei casi di trauma cranico, poich\u00e9 comporta un peggioramento degli esiti clinici.<\/p>\n
Negli studi condotti su traumi cranici di media e grave entit\u00e0 (compresi gli ematomi subdurali acuti), una singola dose di 1000 mg di acido tranexamico<\/strong> riduce il rischio di esiti avversi.<\/p>\n
Trattamento chirurgico degli ematomi subdurali acuti<\/h3>\n
Indipendentemente dallo stato di coscienza del paziente, \u00e8 indicato il trattamento chirurgico degli ematomi subdurali acuti<\/strong> nei seguenti casi:<\/p>\n
- \n
- Presenza di un ematoma di spessore pari o superiore a 10 mm.<\/li>\n
- Presenza di uno spostamento delle strutture mediane pari o superiore a 5 mm.<\/li>\n
- Volume dell\u2019ematoma superiore a 35 ml.<\/li>\n<\/ol>\n
In presenza di un ematoma di dimensioni inferiori a 10 mm, con un volume inferiore a 35 ml, o di uno spostamento delle strutture mediane inferiore a 5 mm, accompagnato da un progressivo deterioramento dello stato di coscienza (di 2 o pi\u00f9 punti sulla scala GCS), oppure se il monitoraggio indica un aumento della pressione intracranica superiore a 20 mmHg, \u00e8 indicato un intervento chirurgico.<\/p>\n
In alcuni casi, in presenza di ematomi di volume superiore a 35 ml e di spessore superiore a 10 mm, in assenza di un peggioramento progressivo delle condizioni del paziente e di sindrome da spostamento, \u00e8 possibile optare per un trattamento conservativo con successiva neuroimaging entro 24-48 ore.<\/p>\n
Craniotomia<\/h4>\n
Il tipo di intervento chirurgico prevede una craniotomia (di solito nella regione frontale\/parietale\/temporale) <\/p>\n
- \n
- Dopo la rimozione dell\u2019ematoma subdurale; <\/li>\n
- Individuazione della fonte dell\u2019emorragia (di solito le vene parasagittali o le arterie corticali);<\/li>\n
- Fermare l\u2019emorragia alla fonte. <\/li>\n<\/ul>\n
Successivamente, la dura madre viene suturata saldamente, il lembo osseo viene riposizionato e la ferita viene chiusa strato per strato.<\/p>\n
Craniectomia decompressiva<\/h4>\n
In determinati casi (con volume dell\u2019ematoma superiore a 140 cm\u00b3, sindrome da spostamento superiore a 13 mm e livello di coscienza del paziente inferiore a 7 sulla scala GCS), \u00e8 indicata una craniectomia decompressiva. <\/p>\n
Procedura chirurgica<\/strong>:<\/p>\n
- \n
- Si esegue una trapanazione estesa del cranio nella regione frontale\/parietale\/temporale, asportando la squama dell\u2019osso temporale fino alla base della fossa cranica media. <\/li>\n
- Dopo aver aperto la dura madre e rimosso l\u2019ematoma subdurale, controllando la fonte dell\u2019emorragia, si procede alla ricostruzione plastica della dura madre. <\/li>\n
- Il lembo osseo viene inviato al laboratorio per la conservazione. La ferita \u00e8 suturata a strati.<\/li>\n<\/ol>\n
Trattamento chirurgico degli ematomi subdurali subacuti<\/h3>\n
Il trattamento chirurgico degli ematomi subdurali subacuti, indipendentemente dallo stato di coscienza del paziente, \u00e8 indicato nei seguenti casi:<\/p>\n
- \n
- Presenza di un ematoma di spessore pari o superiore a 10 mm.<\/li>\n
- Spostamento delle strutture mediane di 5 mm o pi\u00f9.<\/li>\n
- Volume dell\u2019ematoma superiore a 35 ml.<\/li>\n<\/ol>\n
Gli interventi chirurgici per gli ematomi subdurali subacuti comprendono:<\/p>\n
- \n
- Esecuzione di una craniotomia<\/strong> nella regione frontale\/parietale\/temporale, con asportazione del contenuto subdurale. Durante l\u2019esame diagnostico, solitamente non si riscontra alcuna fonte di emorragia nello spazio subdurale a causa del tempo trascorso dal momento della lesione. Dopo la rimozione del coagulo, si procede a una sutura ermetica della dura madre, seguita dal fissaggio del lembo osseo in posizione.<\/li>\n
- Utilizzo di due fori di trapanazione<\/strong> per irrigare lo spazio subdurale nelle regioni frontale e parietale, con l\u2019obiettivo di drenare lo spazio subdurale e rimuovere l\u2019ematoma tramite irrigazione con soluzione fisiologica.<\/li>\n<\/ol>\n
\nFAQ<\/h2>\n
\n\n\n\n1. Che cos\u2019\u00e8 un ematoma subdurale?<\/p>\n<\/div>\n
Un ematoma subdurale \u00e8 un accumulo di sangue tra la dura madre e la superficie del cervello, causato da un danno a un vaso sanguigno, il pi\u00f9 delle volte alle vene ponti, in seguito a un trauma cranico.<\/div>\n<\/div>\n - Utilizzo di due fori di trapanazione<\/strong> per irrigare lo spazio subdurale nelle regioni frontale e parietale, con l\u2019obiettivo di drenare lo spazio subdurale e rimuovere l\u2019ematoma tramite irrigazione con soluzione fisiologica.<\/li>\n<\/ol>\n
- Esecuzione di una craniotomia<\/strong> nella regione frontale\/parietale\/temporale, con asportazione del contenuto subdurale. Durante l\u2019esame diagnostico, solitamente non si riscontra alcuna fonte di emorragia nello spazio subdurale a causa del tempo trascorso dal momento della lesione. Dopo la rimozione del coagulo, si procede a una sutura ermetica della dura madre, seguita dal fissaggio del lembo osseo in posizione.<\/li>\n
- I sintomi focali<\/strong> si manifestano pi\u00f9 comunemente con emiparesi o emiplegia controlaterale, disturbi sensoriali e afasia che coinvolgono l\u2019emisfero dominante. L\u2019attivit\u00e0 convulsiva pu\u00f2 comprendere crisi generalizzate e focali.<\/li>\n
- Sindrome da dislocazione<\/strong>. La dislocazione assiale causata da emorragie subdurali acute pu\u00f2 provocare la sindrome da erniazione temporale-sartoriale a causa dello spostamento dell\u2019uncus del lobo temporale nell\u2019area dell\u2019incavo del tentorio cerebellare, con conseguente compressione del tronco encefalico, del nervo oculomotore e dell\u2019arteria cerebrale posteriore sul lato colpito, che pu\u00f2 portare a alterazioni ischemiche in queste strutture e a un rapido peggioramento delle condizioni del paziente.<\/li>\n<\/ol>\n
- Meccanismo di cavitazione (controimpatto)<\/strong>. Questo meccanismo spiega la formazione di ematomi subdurali sul lato opposto a quello in cui viene applicato il fattore meccanico, in linea con la teoria della cavitazione. <\/li>\n
- Meccanismo di colpo (impatto diretto)<\/strong>. Quando un agente traumatico colpisce le ossa rigide della volta cranica, il tessuto cerebrale subisce una lesione che provoca la formazione di focolai di contusione e la rottura dei vasi arteriosi o venosi piali (pi\u00f9 comunemente quelli di collegamento). A causa di una lesione vascolare e di un\u2019emorragia in corso, il sangue si accumula nello spazio subdurale. <\/li>\n
- Cronici<\/strong>: rilevati pi\u00f9 di 14 giorni dopo l\u2019evento emorragico.<\/li>\n<\/ul>\n