Fratture della clavicola: classificazione, sintomi, metodi di trattamento e riabilitazione

La clavicola è un osso a forma di S (piatto lateralmente, cilindrico nella parte centrale e a forma di prisma medialmente) che si collega con lo sterno mediante l’articolazione sternoclavicolare e con la scapola mediante l’articolazione acromioclavicolare. Il suo ruolo nella stabilità della spalla è fondamentale.

Eziologia e meccanismo di lesione

Le fratture della clavicola si verificano generalmente a seguito di un trauma diretto o indiretto.

Le cause più diffuse sono:

1. caduta sulla spalla o sul braccio esteso;
2. traumi sportivi (generalmente il ciclismo o il calcio);
3. incidenti stradali.

Il meccanismo principale del trauma è la caduta diretta sulla parte laterale della spalla, che provoca un effetto di compressione con conseguente frattura dell’osso (si osserva nell’85% dei casi). In rari casi, la frattura può essere causata da un colpo diretto alla clavicola o da un’esposizione indiretta della forza trasmessa tramite il braccio.

Lo spostamento dei frammenti ossei della clavicola è attribuibile all’azione dei muscoli, che vi si attaccano direttamente:

• frammenti ossei mediali (centrali): si spostano posteriormente e superiormente in risposta alla trazione esercitata dal muscolo sternocleidomastoideo;
• frammenti ossei laterali: si spostano inferiormente e medialmente in risposta all’azione del muscolo grande pettorale e al peso del proprio arto.

Epidemiologia

Le fratture della clavicola si osservano nel 2,6-5% di tutte le fratture e fino al 44% dei traumi della cintura scapolare. Sono più frequenti nei soggetti giovani e attivi e nei bambini, con il picco di incidenza negli uomini di età compresa tra i 13 e i 20 anni.

Classificazione delle fratture della clavicola

La classificazione di base delle fratture della clavicola tiene conto della loro localizzazione rispetto alle regioni anatomiche della clavicola stessa:

• frattura della diafisi (del terzo mediale): rappresenta il 75-80% di tutte le fratture della clavicola;
• frattura dell’estremità acromiale (del terzo laterale): rappresenta il 15-25% dei casi;
• frattura dell’estremità sternale (del terzo mediale): rappresenta il 2-5% dei casi.

La maggiore incidenza delle fratture della parte diafisale (il terzo mediale) può essere attribuita alla struttura anatomica di questa porzione della clavicola, che risulta più sottile e stretta, e non è stabilizzata da legamenti né inserzioni muscolari.

Classificazione NEER (per l’estremità acromiale)

Per le fratture dell’estremità acromiale (distale) della clavicola, nella pratica clinica si adotta comunemente la classificazione NEER, che determina il metodo di trattamento del trauma. Secondo la classificazione NEER, si distinguono cinque tipi principali e due sottotipi di frattura.

Modelli 3Ddelle fratture della clavicola:

Frattura extra-articolare dell’estremità sternale della clavicola

Frattura sminuzzata della diafisi clavicolare

Frattura sminuzzata extra-articolare dell’estremità acromiale della clavicola (tipo 5 secondo la classificazione NEER)

Quadro clinico e sintomi

Il quadro clinico caratteristico della frattura della clavicola include:

1. dolore immediato alla spalla e perdita della sua funzione;
2. il braccio è stretto contro il corpo e sostenuto dall’altro braccio;
3. edema, ematoma e osso prominente sotto la cute;
4. la tensione cutanea è possibile o, più raramente, la frattura esposta;
5. è possibile la lesione dei vasi e dei nervi adiacenti.

Diagnosi

La diagnosi si basa su una valutazione clinica e su esami radiologici.

Valutazione clinica

• Storia del trauma: il paziente riferisce un evento traumatico accompagnato da uno scroscio seguito da dolore.
• Esame obiettivo: deformità evidente nella zona della clavicola, tessuti molli edematosi e presenza di ematoma nella sede della frattura.
• Palpazione: sensazione di dolore locale e crepitazione.
• Angolo di mobilità articolare: riduzione del movimento dell’arto superiore omolaterale al trauma, associata a un dolore intenso.

Esami radiologici

• Radiografia: una proiezione antero-posteriore standard e una proiezione a 15 gradi rispetto alla testa (proiezione di Zanca) permettono di visualizzare la sede della frattura, lo spostamento e la presenza di frammenti ossei.
• Tomografia computerizzata (CT): obbligatoria in caso di fratture complesse pluriframmentarie, nonché nelle fratture dell’estremità sternale e dell’estremità acromiale.

Trattamento della frattura della clavicola

Trattamento non chirurgico

Consente un’elevata percentuale di consolidamento delle ossa nei bambini e delle fratture scomposte negli adulti.

Indicazioni:

1. fratture della porzione mediale della diafisi senza spostamento o con spostamento minimo;
2. assenza di lesioni concomitanti dei vasi e dei nervi;
3. assenza di lesioni cutanee o di un accorciamento significativo del cingolo scapolare (inferiore a 2 cm).

Metodica:

1. bendaggio di supporto o bendaggio a otto (anelli di Delbe): si utilizza per l’immobilizzazione;
2. gestione del dolore e ripresa graduale all’attività entro 6-12 settimane;
3. fisioterapia: movimenti passivi nel range di movimento indolore dalla seconda settimana, esercizi con resistenza dalla sesta settimana e ripresa dell’attività sportiva dopo 4–6 mesi.

Terapia chirurgica

In casi particolari, l’intervento chirurgico garantisce un recupero funzionale precoce e riduce il rischio di non consolidamento o di un consolidamento non corretto delle fratture con spostamento significativo.

Indicazioni alla chirurgia:

1. fratture diafisarie con accorciamento significativo del cingolo scapolare (superiore a 2 cm) e con spostamento dei frammenti ossei;
2. fratture esposte;
3. Сопутствующие повреждения сосудов и нервов. 
4. tensione cutanea in sede di frammenti ossei, con rischio di compromissione dell’integrità cutanea;
5. fratture pluriframmentarie, lesione dell’apparato capsulo-legamentoso dell’articolazione acromioclavicolare e dell’articolazione sternoclavicolare.

Metodica:

1. riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) con piastre e viti. Immobilizzazione con sling morbido per 7-10 giorni, seguita da mobilizzazione attiva dell’arto nel range di movimento indolore. Dalla sesta settimana, iniziare gli esercizi con resistenza e peso. Verso il terzo mese, ripresa dell’attività sportiva.
2. osteosintesi intramidollare (utilizzata più raramente).

Riabilitazione: principi e periodi

L’approccio comune alla riabilitazione consiste nell’osservanza del regime ortopedico e del carico ammissibile: immobilizzazione (sling) → mobilizzazione passiva precoce → mobilizzazione attiva → recupero della forza muscolare → ripresa dell’attività. La tempistica della progressione riabilitativa dipende dal tipo di frattura e dal metodo di trattamento adottato.

Riabilitazione nelle fratture dell’estremità sternale della clavicola

Riabilitazione nelle fratture diafisarie della clavicola

Metodo di trattamento conservativo

Metodo chirurgico

Riabilitazione nelle fratture dell’estremità acromiale della clavicola

Metodo conservativo

Metodo chirurgico

Protocollo di ripresa dell’attività sportiva

Condizioni generali:

• assenza di dolore localizzato nella zona della frattura;
• segni radiografici di consolidamento della frattura;
• angolo di mobilità articolare attiva e indolore della spalla completo;
• capacità di eseguire movimenti sportivi specifici senza limitazioni.

La progressione della ripresa dell’attività sportiva viene stabilita in base al tempo trascorso dal trauma.

Fasi di progressione del carico:

• 1ª fase (fino a 2–3 settimane): è ammessa l’attivazione muscolare isometrica della cintura scapolare;
• 2ª fase (2-6 settimane): sono consentite attività che non coinvolgono l’arto traumatizzato (bicicletta fissa, esercizi per gli arti inferiori (senza impatti) e attività aerobica senza pesi). Sono invece controindicati gli esercizi di resistenza per l’arto traumatizzato, gli esercizi sopra la testa e il sollevamento pesi.
• 3ª fase (6-9 settimane): sono consentiti gli esercizi con pesi leggeri e gli esercizi a corpo libero (plank, piegamenti sulle braccia e burpees), controllando la tolleranza al carico;
• 4ª fase (9-12 settimane): a condizione che siano rispettati i criteri di accesso (conferma radiografica di consolidamento, movimento indolore, ecc.), sono consentiti gli sport non di contatto;
• 5ª fase (oltre 12 settimane): sono consentiti gli sport di contatto e l’attività sportiva agonistica.

Возобновление занятий контактными видами спорта разрешено после 12 недель с момента травмы при наличии рентгенологического подтверждения сращения перелома. Процессы восстановления и заживления у пожилых пациентов, пациентов с метаболическими нарушениями, а также в результате высокоэнергетической травмы протекают медленнее. Заживление и восстановление у детей протекают быстрее. 

Prognosi

Nella maggior parte dei casi, la prognosi delle fratture della clavicola è favorevole; tuttavia, l’esito del trattamento dipende in larga misura dalla localizzazione della frattura e dalla strategia adottata.

• Fratture dell’estremità sternale della clavicola: abbastanza rare. Il metodo di trattamento conservativo dimostra un alto tasso di consolidamento della frattura e un basso rischio di complicanze. Il trattamento chirurgico, invece, consente un recupero più rapido dell’arto traumatizzato.
• Fratture diafisarie: rispettando le indicazioni del trattamento, la probabilità di consolidamento è dell’85% con il metodo conservativo e superiore al 95% con il metodo chirurgico. Il trattamento chirurgico garantisce un ritorno più rapido all’attività fisica completa.
• Frattura dell’estremità acromiale della clavicola: con il trattamento conservativo, il rischio di mancato consolidamento raggiunge il 30%. Vi è inoltre il rischio di compromissione della funzionalità della spalla, dovuta a una riduzione della forza del muscolo deltoide. Il trattamento chirurgico garantisce un recupero precoce della funzionalità dell’arto traumatizzato e assicura un elevato tasso di consolidamento della frattura.