Sinusite acuta (rinosinusite acuta): classificazione, sintomi, diagnosi e trattamento

La sinusite acuta (rinosinusite acuta, RSA), è caratterizzata da un’infiammazione di uno o più seni paranasali.

Secondo la Società Europea di Rinologia, la sinusite acuta può durare fino a 12 settimane, mentre l’Accademia Americana di Otorinolaringoiatria la definisce come una malattia che dura meno di quattro settimane.

La Società Europea di Rinologia e la Società Internazionale di Rinologia raccomandano, nel documento intitolato “European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS-2020)”, l’uso del termine “rinosinusite”. Ciò evidenzia l’unità eziopatogenetica tra la rinite e la sinusite, nonché il fatto che la cavità nasale e i seni paranasali condividono la stessa mucosa e la stessa clearance mucociliare.

Classificazione

In base alla localizzazione:

• etmoidite: infiammazione delle cellule del labirinto etmoidale;
• sinusite mascellare: infiammazione dei seni mascellari;
• sinusite frontale: infiammazione dei seni frontali;
• sfenoidite: infiammazione dei seni sfenoidali;
• pansinusite : infiammazione di tutti i seni paranasali.

In base alla patogenesi:

• sinusite rinogena, causata da un’infezione che si diffonde dalla cavità nasale (rinosinusite);
• sinusite odontogena, causata da un’infezione che origina dalla zona odontomascellare.

In base alla morfologia patologica:

• sinusite catarrale: marcato edema e iperemia della mucosa in assenza di secrezione patologica;
• sinusite sierosa: presenza di componente sierosa (trasparente) nei seni paranasali sullo sfondo di edema e iperemia della mucosa;
• sinusite purulenta: presenza di essudato purulento denso; edema e iperemia della mucosa dei seni paranasali persistono;
• sinusite necrotica: distruzione della mucosa e dei tessuti sottostanti con rigetto del contenuto necrotico.

Modelli 3D della sinusite mascellare acuta:

Sinusite mascellare catarrale acuta

Sinusite mascellare sierosa acuta

In base al decorso clinico:

• rinosinusite virale acuta (RSVA): dura fino a 7-10 giorni, senza segni di infezione batterica;
• rinosinusite postvirale acuta: dura più di 10 giorni, senza evidenti segni di infezione batterica;
• rinosinusite batterica acuta (RBA): secrezione purulenta, seconda ondata febbrile a 5-7 giorni dall’esordio della malattia, dolore facciale unilaterale e aumento della proteina C-reattiva (PCR).

Anatomia normale

I seni paranasali, o cavità nasali accessorie, sono quattro cavità pari: i seni mascellari, i seni frontali, i seni sfenoidali e il labirinto etmoidale. Tutti i seni, come la cavità nasale, sono rivestiti da epitelio ciliato. Nello stato sano, hanno una comunicazione con la cavità nasale e sono riempiti d’aria.

Seni mascellari (sinus maxillaris)

Sono i seni pari, localizzati nel corpo della mascella, che presentano un volume maggiore rispetto agli altri seni, in media pari a 10-13 ml.

Il seno è composto da cinque pareti: anteriore, posteriore, superiore, inferiore e mediale.

• La parete mediale confina con la cavità nasale, con la quale comunica mediante una giunzione naturale localizzata nella parte superiore della parete. Il drenaggio avviene dalla giunzione attraverso l’iato semilunare (hiatus semilunaris) verso il meato nasale medio.
• La parete superiore è costituita dalla parete inferiore dell’orbita ed è la più sottile; presenta delle deiscenze naturali che possono causare complicanze orbitali.
• La parete inferiore del seno mascellare è anatomicamente adiacente al processo alveolare della mascella. In alcuni casi, il seno è separato dalle radici dei premolari e dei molari solo da una sottile piastra ossea o dalla membrana mucosa, il che, in determinate condizioni, può favorire lo sviluppo della sinusite odontogena.
• La parete anteriore, orientata verso la regione buccale, è la più densa. Tuttavia, nella zona sopra il dente canino vi è una sottile piastra (fossa canina) che spesso viene utilizzata come accesso al seno.
• La parete posteriore separa il seno dalla fossa pterigopalatina e dal processo pterigoideo dell’osso sfenoide.

Seni frontali (sinus frontalis)

I seni frontali sono seni pari che si localizzano nell’osso frontale e che, raramente, sono simmetrici. Possono presentare setti e recessi. Il loro volume può variare da 2 a 7 ml.

• La parete anteriore del seno frontale è la più spessa e si trova in adiacenza alla fronte.
• La parete posteriore (cerebrale) è la più sottile e si trova in adiacenza alla fossa cranica anteriore.
• La parete inferiore è la parete superiore dell’orbita.
• La parete mediale condivide entrambi i seni e spesso si sposta verso uno dei lati.

Il canale del seno frontale, attraverso il quale esso comunica con la cavità nasale, si trova nella parete inferiore del seno, è sottile, tortuoso e può raggiungere una lunghezza di 1,5 cm. Si apre attraverso l’iato semilunare nel meato nasale medio.

Labirinto etmoidale (sinus ethmoidalis)

Il labirinto etmoidale è costituito da numerose cellule cave (8-10 per lato) situate lungo la lamina perpendicolare dell’osso etmoide.

Nel labirinto si distinguono gruppi di cellule anteriori, mediali e posteriori, separati da sottili intersezioni ossee.

• Lateralmente, il labirinto confina con l’orbita tramite una lamina papiracea sottile, mentre medialmente confina con la cavità nasale.
• La parete superiore del labirinto etmoidale è costituita dalla lamina cribrosa, forma il pavimento della fossa cranica anteriore e presenta degli orifizi per i nervi olfattivi.
• Le pareti inferiore e posteriore confinano con il seno mascellare e i seni sfenoidali.
• Le cellule anteriori e medie si aprono nella cavità nasale attraverso l’iato semilunare nel meato nasale medio. Le cellule posteriori del labirinto, invece, si aprono nel meato nasale superiore.

Seni sfenoidali (sinus sphenoidalis)

I seni pari si trovano nel corpo dell’osso sfenoide. Sono separati da una sottile intersezione ossea (la parete mediale) e possono essere asimmetrici. Il loro volume medio è di circa 5-6 ml.

• La parete superiore è sottile, costituisce la base della sella turcica e delimita la fossa cranica media.
• La parete inferiore è spessa e forma la volta rinofaringea.
• La parete posteriore si trova nello spessore dell’osso sfenoide.
• La parete anteriore è orientata verso la cavità nasale e in parte confina con le cellule posteriori del labirinto etmoidale.
• Nella parete laterale si trovano il seno cavernoso, l’arteria carotide interna e i nervi craniali (nervo ottico [II], nervo oculomotore [III], nervo trocleare [IV] e nervo abducente [VI]).

La parete anteriore presenta un’apertura naturale attraverso la quale il seno comunica con la cavità nasale. L’apertura comunica con il recesso sfenoetmoidale, situato nel meato nasale superiore.

Epidemiologia

La rinosinusite acuta è una delle patologie otorinolaringoiatriche più comuni. Secondo i dati statistici, ogni anno si registra almeno un episodio di rinosinusite acuta nel 12-14% della popolazione adulta e nel 6-7% dei bambini. Il rapporto tra uomini e donne è di 1 a 1.

Negli adulti, la forma più comune è la sinusite mascellare (61%), seguita dalla sinusite frontale (32%) e dall’etmoidite (9%), mentre la sfenoidite si osserva solo nel 2% dei casi. Nei bambini, le forme più comuni di sinusite sono l’etmoidite (28%) e la sinusite mascellare (25%), mentre la sfenoidite e la sinusite frontale sono estremamente rare. La sinusite batterica si manifesta nel 2% circa di tutti i casi di rinosinusite acuta.

Epidemiologia

Agenti causali della rinosinusite acuta

• Virus: rinovirus, virus respiratorio sinciziale, virus influenzale e parainfluenzale, coronavirus, adenovirus ed enterovirus.
• Batteri: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus, Fusobacteria spp.
• Funghi: Mucor, Rhizomucor e Aspergillus.

Va sottolineato che la rinosinusite fungina acuta si sviluppa in soggetti immunocompromessi, come quelli affetti da HIV, in terapia con immunosoppressori o in trattamento oncologico attivo. Questi pazienti possono sviluppare una forma invasiva di sinusite fungina.

Vie di infezione

• La rinosinusite acuta rinogena si sviluppa quando l’infezione si propaga dalla cavità nasale.
• La rinosinusite acuta odontogena si sviluppa quando l’infezione si diffonde dalla regione mascellare. Tale condizione si osserva più frequentemente in caso di perforazione del pavimento del seno mascellare durante l’estrazione o l’impianto dentale, nonché in presenza di ascessi periapicali e parodontiti dei molari e premolari superiori.

Meccanismi di sviluppo

Un’infiammazione acuta dei seni paranasali si sviluppa in presenza di una combinazione di alcuni fattori. Lo sviluppo della rinosinusite acuta è caratterizzato dai seguenti cambiamenti:

• Si altera il clearance mucociliare, si sviluppa l’ostruzione degli osti naturali dei seni, con ristagno del secreto e invasione microbica dei seni. Questi cambiamenti insorgono sullo sfondo di un edema della cavità nasale che successivamente si estende ai seni paranasali.
• In caso di ostruzione dell’ostio dei seni paranasali, si crea una pressione negativa che provoca l’essudazione. L’accumulo dell’essudato rappresenta un ambiente favorevole alla colonizzazione dei microrganismi patogeni.
• Nella mucosa dei seni paranasali si osservano infiltrazione e iperemia, nonché secrezione mucosa o sierosa. In caso di sovrapposizione di un’infezione batterica, il contenuto assume un carattere purulento.
• L’esame istologico evidenzia un’iperplasia delle cellule caliciformi e un’infiltrazione di linfociti e neutrofili.
• Nelle forme necrotiche, inclusa la rinosinusite fungina invasiva, si osserva la distruzione della mucosa e dei tessuti sottostanti.

Quadro clinico della rinosinusite

La rinosinusite acuta si manifesta con dolore facciale, congestione nasale e secrezioni nasali, riduzione dell’olfatto e febbre. Le secrezioni possono essere unilaterali o bilaterali, mucose o purulente.

Sintomi in base all’eziologia

• Nella rinosinusite acuta rinogena, i sintomi compaiono sullo sfondo di una rinite acuta e di solito si osserva un peggioramento dello stato clinico dopo 4-7 giorni dall’inizio della malattia. La temperatura può essere subfebbrile o febbrile.
• Nella rinosinusite odontogena acuta si osservano i dolori ai denti sul lato colpito e può comparire un gusto sgradevole (di pus) in bocca.
• Nella sinusite mascellare si osservano dolori nella regione buccale sul lato interessato e una sensazione di pressione, mentre nella sinusite frontale il dolore si localizza nella fronte e nella regione sovraorbitaria. In entrambi i casi, il dolore aumenta con la flessione della testa in avanti.
• Nell’etmoidite, il dolore si localizza nella regione del naso e degli occhi e si può avere anosmia o cattivo odore (di pus) nel naso. Nella sfenoidite, il dolore si localizza alla nuca, con sensazione di pesantezza alla testa.
• La rinosinusite invasiva fungina acuta si distingue dalla rinosinusite virale e dalla sinusite batterica per un dolore facciale marcato e progressivo, nonché per l’intorpidimento. In caso di necrosi estesa, può comparire emorragia. Tuttavia, i sintomi possono anche essere assenti.

Nella sinusite acuta di qualsiasi eziologia e localizzazione, possono verificarsi complicazioni orbitali o intracraniche in caso di diffusione del contenuto purulento al di fuori dei seni paranasali.

Diagnosi della sinusite acuta

La rinosinusite acuta è prevalentemente una diagnosi clinica. Secondo i criteri EPOS 2020, la rinosinusite acuta è una condizione a esordio improvviso, caratterizzata dalla presenza di almeno due sintomi, di cui uno deve rientrare tra i seguenti:

• congestione nasale o sensazione di naso chiuso o bloccato;
• secrezioni nasali (anteriori o con scolo retronasale);
• dolore o sensazione di pressione facciale;
• riduzione o perdita dell’olfatto.

Possono inoltre manifestarsi:

• aumento della temperatura corporea;
• tosse;
• stanchezza generale.

I sintomi hanno una durata inferiore a 12 settimane o a 4 settimane (secondo l’Accademia Americana di Otorinolaringoiatria).

La rinosinusite batterica acuta è caratterizzata da una seconda ondata febbrile con temperatura superiore a 38 °C, un dolore facciale intenso e unilaterale, le secrezioni nasali purulente e un peggioramento generale dello stato di salute.

Esame otorinolaringoiatrico

Durante la rinoscopia anteriore/endoscopia nasale, si riscontrano alterazioni locali caratteristiche: iperemia ed edema della mucosa della cavità nasale, nonché secrezioni sul pavimento nasale o provenienti dal meato nasale medio.

Si riscontra dolore alla palpazione nei punti di uscita del nervo trigemino (rami oftalmico e mascellare) e alla percussione in proiezione dei seni paranasali.

Radiologia diagnostica

La radiologia diagnostica non è indicata come metodo diagnostico di routine a causa della bassa sensibilità e specificità. L’area di addensamento in proiezione dei seni paranasali può indicare sia un edema della mucosa sia la presenza di un livello di liquido, e può essere osservata in caso di comuni infezioni virali o in caso di condizioni allergiche.

Tomografia computerizzata dei seni paranasali

La TC dei seni paranasali è indicata in caso di sospetto di complicanze, di quadro clinico grave o di rinosinusite recidivante o fungina. Un ispessimento della mucosa superiore a 5-7 mm o la presenza di contenuto patologico nei seni sono indicativi di un processo infiammatorio. Nella rinosinusite fungina invasiva o necrotizzante, invece, si osserva la distruzione delle pareti dei seni paranasali.

Tecniche diagnostiche di laboratorio

Le tecniche diagnostiche di laboratorio non sono indicate in presenza di un quadro clinico tipico.

• L’analisi del sangue viene eseguita nei casi di decorso complicato e per differenziare la rinosinusite batterica da quella virale. L’aumento di leucociti, di neutrofili, di VES e di PCR possono indicare un’eziologia batterica della malattia. Tali alterazioni, però, possono essere lievi o del tutto assenti.
• L’esame microbiologico delle secrezioni nasali e dei seni paranasali viene effettuato nei casi di decorso grave o prolungato. Viene effettuata la coltura per la flora batterica e fungina e viene determinata la sensibilità agli antibiotici e agli antimicotici.

Puntura dei seni paranasali

La puntura dei seni paranasali (più frequentemente del seno mascellare) viene eseguita come procedura diagnostico-terapeutica in caso di mancata risposta alla terapia in atto, di decorso atipico o prolungato o in presenza di complicanze. Il materiale ottenuto è sottoposto a un esame microbiologico.

Indicazioni aggiuntive

• Nei pazienti con sospetta sinusite odontogena, è indicata una consulenza odontoiatrica.
• In caso di sospetta rinosinusite fungina acuta, è necessaria la biopsia dei tessuti necrotici dei seni paranasali.

Trattamento della rinosinusite

I principi terapeutici dipendono dall’eziologia e dalla forma della malattia.

• Nella rinosinusite virale acuta si ricorre a una terapia sintomatica. A livello locale, sono raccomandati il lavaggio nasale con soluzioni saline per la rimozione delle secrezioni, nonché l’uso di steroidi intranasali e decongestionanti (vasocostrittori). In presenza di febbre o dolore intenso, per via sistemica vengono prescritti FANS o paracetamolo. Gli antistaminici sono indicati solo in presenza di una componente allergica, in quanto possono ispessire le secrezioni mucose.
• Nella rinosinusite batterica acuta, invece, vengono prescritti antibiotici sistemici (penicilline, cefalosporine o macrolidi). Tuttavia, secondo i risultati degli studi più recenti, la terapia antibiotica non riduce la durata della malattia, non attenua significativamente i sintomi clinici e può causare diversi effetti indesiderati.

In caso di mancata risposta alla terapia in atto o di quadro clinico grave, si esegue la puntura dei seni paranasali (più frequentemente del seno mascellare) per evacuare il contenuto patologico.

• Il trattamento della sinusite odontogena viene effettuato in collaborazione con il medico odontoiatra. Si procede al risanamento della cavità orale (trattamento conservativo o estrazione del dente causale). Viene prescritta una terapia antibiotica.
• La rinosinusite fungina invasiva acuta richiede il ricovero ospedaliero e un trattamento combinato. Viene effettuata la pulizia chirurgica del seno interessato con successiva somministrazione di un antimicotico sistemico.