Monitoraggio emodinamico invasivo in anestesiologia: tipi, indicazioni e possibili complicazioni

Il monitoraggio emodinamico invasivo è un metodo per controllare i parametri fisiologici dell’organismo, che richiede la cateterizzazione dei vasi e/o l’introduzione di sensori nelle cavità cardiache o nei grandi vasi per una misurazione continua e più affidabile dei parametri emodinamici e per il rapido reperimento dei dati di laboratorio.

Questi metodi di monitoraggio hanno diversi obiettivi: determinare lo stato emodinamico per garantire una perfusione e un funzionamento ottimale degli organi bersaglio, monitorare il volume del sangue circolante e la risposta dell’organismo alle misure intensive adottate, oltre a identificare precocemente eventuali disfunzioni cardiovascolari.

Principali tipi di monitoraggio invasivo utilizzati in sala operatoria:

• Monitoraggio invasivo della pressione arteriosa;
• Cateterismo venoso centrale;
• Cateterizzazione dell’arteria polmonare (PAC).

Indicazioni per l’uso

Un efficace monitoraggio emodinamico invasivo, associato a decisioni cliniche competenti, può migliorare i risultati del trattamento del paziente. Tuttavia, l’applicazione di metodi di monitoraggio invasivo è giustificato quando il vantaggio dei dati clinici ottenuti e della possibilità di regolare le tattiche di gestione del paziente supera i potenziali rischi d’utilizzo.

Comprendere i principi operativi di ciascun dispositivo di monitoraggio, le indicazioni per il suo utilizzo, i rischi e le limitazioni è cruciale nella scelta di un metodo di monitoraggio.

Le indicazioni per l’uso possono essere divise in tre gruppi:

• Caratteristiche dell’intervento (cardiotoracico, vascolare, toracico, neurochirurgico, chirurgia addominale ampia e traumi con alto rischio di perdita ematica);
• Valutazione della condizione del paziente (gravi disturbi cardiovascolari, insufficienza multiorgano, shock settico e qualsiasi altra condizione che possa causare disturbi emodinamici);
• Necessità di controllo intensivo e terapia (uso di farmaci inotropi e vasopressori, necessità di frequenti esami del sangue).

Monitoraggio invasivo della pressione arteriosa

Il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa è un metodo che consente di misurare continuamente la pressione arteriosa utilizzando un catetere arterioso collegato a un sistema riempito di liquido e a un sensore di pressione (trasduttore). Il sensore forma una curva di pressione arteriosa e consente anche di prelevare frequentemente campioni di sangue arterioso per l’analisi dei gas ematici, dell’equilibrio acido-base, degli elettroliti, dell’emostasi e di altri parametri di laboratorio.

Se utilizzato correttamente, il monitoraggio arterioso diretto è più accurato rispetto alla misurazione non invasiva della pressione arteriosa.

Indicazioni per la cateterizzazione arteriosa

• Instabilità emodinamica prevista e necessità di supporto con vasopressori;
• Alto rischio di disfunzione d’organo in caso di ipotensione (pazienti anziani, pazienti con coronaropatia [CAD] o malattia renale cronica [CKD]);
• Impossibilità di misurare accuratamente la pressione arteriosa con un bracciale (pazienti affetti da obesità, tremori o aritmie).

Aspetti tecnici della cateterizzazione e del monitoraggio

Nei pazienti con indicazioni per il monitoraggio, il catetere arterioso deve essere posizionato prima dell’induzione dell’anestesia.

I cateteri arteriosi devono essere inseriti principalmente nell’arteria radiale (questa posizione è preferibile grazie alla presenza di circolazione collaterale nella mano, alla facile accessibilità e alla comprimibilità, che riducono il rischio di complicanze gravi).

Altri siti comunemente utilizzati per il monitoraggio arterioso includono:

• Arteria femorale;
• Arteria brachiale;
• Arteria ascellare;
• Arteria dorsale del piede.

In alcuni casi clinici, è preferibile l’accesso femorale (vasospasmo periferico nello shock cardiogeno, morbo di Buerger e in alcuni casi durante la chirurgia per aneurisma dissecante dell’aorta, dove è preferibile utilizzare due accessi arteriosi).

I cateteri arteriosi di diametro inferiore (20G) sono associati a un minor rischio di complicanze. È preferibile l’uso della navigazione ecografica durante la cateterizzazione.

Il sensore di pressione richiede un corretto allineamento (“livello dell’atrio destro”) e l’azzeramento rispetto alla pressione atmosferica (ogni volta che il paziente viene riposizionato, deve essere eseguita la manovra di azzeramento).

In tutte le posizioni in cui il “livello dell’atrio destro” è sotto la base del cranio, il sensore di pressione deve essere impostato al livello della base del cranio.

La pressione arteriosa media deve essere mantenuta a un livello superiore a 65 mm Hg.

Una qualità ottimale della forma d’onda della pressione arteriosa è essenziale per una misurazione accurata e un’interpretazione corretta dei dati ottenuti. Due tipi di artefatti possono alterare la qualità del segnale: smorzamento insufficiente (risonanza) ed eccessivo. Nel primo caso, le cause sono un sensore di pressione difettoso o una linea arteriosa eccessivamente rigida. Un’eccessiva risonanza si verifica in presenza di bolle, coaguli di sangue nel circuito, connessioni aperte, attorcigliamenti o ostruzioni del catetere.

Complicazioni

Le complicazioni più comuni della cateterizzazione arteriosa sono le seguenti:

• Dolore locale e parestesia;
• Ematoma e sanguinamento minore nel sito di puntura.

Le complicazioni meno comuni includono le seguenti:

• Sanguinamento grave;
• Embolia aerea o trombotica;
• Trombosi arteriosa;
• Formazione di pseudoaneurisma;
• Danno locale ai nervi.

Cateterizzazione venosa centrale

Si tratta di una procedura medica invasiva ampiamente utilizzata nei pazienti per misurare la pressione venosa centrale (richiede un’interpretazione cauta) e i parametri di ossigenazione venosa, nonché per fornire un accesso affidabile per la somministrazione continua di farmaci (somministrazione sicura di inotropi e vasopressori, soluzioni iperosmolari e infusioni prolungate).

Indicazioni per la cateterizzazione venosa centrale

• Necessità di supporto vasoattivo durante l’intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio;
• Elevato rischio di perdita ematica massiva intraoperatoria e necessità di un rapido accesso venoso;
• Paziente perioperatorio complesso che richiede una gestione intensiva prolungata;
• Necessità di monitorare la pressione venosa centrale (PVC).

Aspetti tecnici della cateterizzazione venosa centrale

Le vene target per la cateterizzazione venosa centrale includono le vene centrali del torace (ad es., vena succlavia, vena giugulare interna) o le vene del sistema venoso iliaco-cavale (ad es., vena femorale comune). La cateterizzazione viene eseguita utilizzando la tecnica di Seldinger.

Gli accessi agli arti superiori sono preferibili rispetto a quelli femorali in quanto presentano un rischio trombotico inferiore. La scelta del sito di puntura deve essere determinata in base alle necessità cliniche. Vanno evitate le aree a rischio maggiore (pelle con segni di infezione o ustioni). Posizionamento del paziente (ad es., posizione di Trendelenburg) per l’accesso superiore, se clinicamente permesso.

La cateterizzazione venosa centrale deve essere eseguita in un ambiente idoneo alle manovre sterili; è necessaria la presenza di un assistente durante la procedura. Si raccomanda la navigazione ecografica durante la puntura venosa e come metodo di conferma della corretta posizione del filo guida. Durante la manipolazione è inoltre necessario garantire un monitoraggio di base, in modo da individuare e gestire tempestivamente eventuali complicazioni.

L’uso di un sistema di infusione chiuso riduce il rischio di mortalità e sepsi causate da infezioni del torrente ematico associate al catetere.

Il monitoraggio continuo della pressione venosa centrale (PVC) viene eseguito con un catetere venoso collegato a un sistema riempito di liquido (senza attorcigliamenti, coaguli di sangue o aria) e un sensore di pressione (trasduttore) che genera una forma d’onda di pressione venosa centrale rappresentativa delle variazioni di pressione nell’atrio destro. Per ottenere una forma d’onda corretta, la punta del catetere deve essere posizionata senza toccare la parete venosa, il sensore deve essere azzerato rispetto alla pressione atmosferica e posizionato al livello dell’atrio destro.

La PVC dovrebbe essere considerata uno dei parametri di riferimento nella valutazione dello stato volumetrico (insieme alla pressione arteriosa, all’ecocardiografia [ecografia point-of-care (POCUS): ad esempio, variabilità della vena cava inferiore], alla perfusione clinica e alla diuresi).

Complicazioni della cateterizzazione venosa centrale

• Puntura erronea di un’arteria vicina (carotide, succlavia o femorale) con formazione di ematoma: l’emostasi locale può essere ottenuta mediante compressione, che occasionalmente richiede l’intervento di un chirurgo vascolare;
• Il pneumotorace si manifesta con sintomi quali tosse, difficoltà respiratoria e dolore toracico, oltre che con dati radiografici o ecografici (richiede il drenaggio dell’aria se occupa almeno il 30% della cavità toracica ed è accompagnato da sintomi clinici);
• Emotorace, emomediastino e tamponamento cardiaco: è necessario prestare attenzione nei pazienti che sono stati sottoposti a punture multiple durante la cateterizzazione;
• Danno locale ai nervi durante la puntura o compressione di un nervo da parte di un ematoma risultante;
• Versamento pleurico: extravasazione di liquido infuso in caso di danno alla nave;
• Embolia gassosa: ingresso accidentale di aria attraverso l’ago di puntura durante il cateterismo, che richiede la manovra di Valsalva o l’inclinazione della testa verso il basso;
• Aritmia: la stimolazione meccanica della guida può causare tachicardia sopraventricolare o fibrillazione ventricolare;
• Danno al dotto toracico con sviluppo di chilotorace.

Cateterizzazione dell’arteria polmonare (catetere di Swan-Ganz)

Il catetere arterioso polmonare è un catetere multilume introdotto attraverso una vena centrale (prevalentemente attraverso la vena giugulare interna destra), guidato attraverso il lato destro del cuore nell’arteria polmonare per il monitoraggio emodinamico. Ciò consente il monitoraggio delle variabili emodinamiche correlate alla funzione sia del lato destro che del lato sinistro del cuore, quali:

• Misurazione continua della gittata cardiaca (GC);
• Pressione dell’arteria polmonare (PAP);
• Pressione di occlusione dell’arteria polmonare (PAOP);
• Frazione di eiezione (FE) ventricolare destra;
• Volume telediastolico ventricolare destro (RVEDV);
• Variabili di perfusione tissutale (ossigenazione del sangue venoso misto).

Questo metodo non dovrebbe essere utilizzato di routine quando tecnologie meno invasive (ecocardiografia) possono fornire al medico le informazioni necessarie.

Componenti del catetere

• Il corpo del catetere con graduazioni in centimetri per la determinazione della profondità;
• Il lume distale si apre all’estremità del catetere, situato nell’arteria polmonare (misurazione PAP);
• Il lume prossimale si apre all’estremità del catetere, situato nell’atrio destro (misurazione PVC);
• Palloncino situato all’estremità distale (quando temporaneamente gonfiato [1,5 ml di aria] esegue la misurazione della PAOP);
• Termistore all’estremità distale (misurazione CO tramite termodiluizione);
• Lumen aggiuntivi a seconda dei vari modelli (porta per termodiluizione costante, modulo ottico per la misurazione della saturazione venosa mista);
• Connettori prossimali con codifica a colori diversa per collegamento a sensori di pressione e sistemi di monitoraggio.

Indicazioni per la cateterizzazione dell’arteria polmonare

• Trapianto cardiaco;
• Grave instabilità emodinamica accompagnata da shock di qualsiasi tipo per l’intensificazione e la riduzione della terapia;
• Diagnosi di ipertensione polmonare;
• Chirurgie cardiache complesse;
• Valutazione e gestione dei pazienti dopo trapianto cardiaco e polmonare e nella valutazione dell’ipertensione porto-polmonare nei pazienti che necessitano di trapianto epatico;
• Monitoraggio emodinamico durante l’avvio e la sospensione dell’ossigenazione extracorporea a membrana veno-arteriosa.

Controindicazioni

Le controindicazioni assolute e relative per la cateterizzazione del lato destro del cuore includono quanto segue:

• Grave coagulopatia;
• Presenza di un pacemaker (PM) endocardico appena impiantato;
• Difetto del setto a seguito di infarto del miocardio;
• Endocardite destra;
• Rischi di perforazione atriale o ventricolare.

Complicazioni della cateterizzazione PA

• Complicazioni derivanti da puntura (corrispondenti a complicazioni della cateterizzazione venosa centrale);
• Complicazioni durante l’inserimento del catetere (danno alla valvola, perforazione miocardica, embolia gassosa dopo rottura del palloncino);
• Complicazioni insorte durante il posizionamento del catetere (tromboembolismo dei segmenti destri, endocardite della valvola polmonare e rottura dell’arteria polmonare).

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Conclusione

Il monitoraggio emodinamico invasivo riveste un ruolo importante nell’anestesiologia e nella terapia intensiva perioperatoria come strumento per la valutazione continua ad alta sensibilità della circolazione in pazienti ad alto rischio di complicanze, aiutando i medici a riconoscere rapidamente l’instabilità emodinamica e a fornire correzioni mirate dello stato volumetrico, del tono vascolare e del supporto inotropo.