Monitoraggio di base durante l’anestesia: standard e parametri di monitoraggio obbligatori

Il monitoraggio di base consiste nella valutazione continua dei parametri fisiologici chiave del corpo del paziente, consentendo il rilevamento tempestivo di un deterioramento dell’ossigenazione, disturbi della ventilazione, emodinamica, termoregolazione e altre complicanze potenzialmente letali durante l’anestesia.

Le linee guida internazionali sottolineano che la sicurezza dei pazienti in sala operatoria non è garantita solo dal monitoraggio, ma anche dalla presenza costante e dalla valutazione clinica dell’anestesista durante l’anestesia, la sedazione procedurale e il trasporto dei pazienti, nonché dalla corretta regolazione degli allarmi dei dispositivi di monitoraggio.

Controllo dell’attrezzatura anestesiologica

L’anestesista deve controllare tutta l’attrezzatura prima dell’uso. L’anestesista deve essere adeguatamente formato all’uso di tutte le apparecchiature ed eseguire tutti i controlli specialistici raccomandati dai produttori.

La fornitura, la manutenzione, la calibrazione e l’aggiornamento delle attrezzature sono di responsabilità dell’istituzione in cui viene eseguita l’anestesia.

Quando si somministra qualsiasi componente dell’anestesia tramite una pompa di infusione, è necessario controllare il dispositivo prima dell’uso. Le pompe di infusione devono avere gli allarmi acustici attivati di default.

Dispositivi di monitoraggio

Il monitoraggio di un paziente sottoposto a qualsiasi tipo di anestesia deve includere la valutazione e la registrazione regolari dei parametri relativi all’ossigenazione, alla ventilazione e alla circolazione.

L’ambito specifico del monitoraggio è determinato dalla situazione clinica e dal tipo di anestesia. Pertanto, il monitoraggio minimo durante l’anestesia dovrebbe includere diversi componenti.

In tutti i casi:

• Pulsossimetro con pletismografia;
• Misurazione non invasiva della pressione arteriosa;
• Elettrocardiografia (ECG);
• Misurazione della temperatura prima dell’anestesia e ogni 30 minuti fino al termine dell’intervento chirurgico.

Durante l’anestesia generale:

• Concentrazione di ossigeno nell’aria inspirata ed espirata;
• Capnografia con visualizzazione delle onde.

A seconda della metodologia utilizzata, bisogna implementare:

• Concentrazione di anestetico inalatorio e protossido d’azoto nell’aria inalata ed esalata quando utilizzati;
• Pressione delle vie aeree, volume corrente e frequenza respiratoria durante la ventilazione meccanica;
• Monitoraggio neuromuscolare quantitativo in caso di utilizzo di miorilassanti, con valore target di monitoraggio Train-of-Four (TOF) ≥ 0,9 prima dell’estubazione;
• Monitoraggio mediante elettroencefalografia elaborata (pEEG) o indice bispettrale (BIS) per anestesia endovenosa totale;
• Monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue capillare (deve essere immediatamente disponibile).

I principali parametri fisiologici che richiedono monitoraggio durante l’anestesia (ossigenazione, ventilazione, circolazione e termoregolazione) saranno discussi più dettagliatamente.

Monitoraggio del paziente

Durante l’anestesia, è necessario valutare continuamente lo stato fisiologico del paziente e l’adeguatezza dell’anestesia. A tale scopo, vengono utilizzati dispositivi di monitoraggio per integrare l’osservazione clinica.

L’osservazione clinica include:

• Valutazione del colore della mucosa;
• Dimensione delle pupille, lacrimazione, fotoreazione;
• Movimento del torace e/o della sacca respiratoria;
• Assenza di reazione agli stimoli chirurgici;
• Palpazione del polso; auscultazione dei rumori respiratori;
• Misurazione della diuresi e della perdita di sangue.

Monitoraggio dell’ossigenazione

La valutazione dell’ossigenazione viene eseguita attraverso la valutazione clinica del colore della pelle del paziente (anche se questo metodo non è sempre affidabile a causa di fattori come il pigmento naturale della pelle, l’illuminazione della stanza e la concentrazione di emoglobina), la pulsossimetria continua (SpO₂) e la determinazione del contenuto di ossigeno nella miscela inspirata.

La pulsossimetria è un metodo quantitativo di valutazione dell’ossigenazione. In sala operatoria, i pulsossimetri vengono solitamente posizionati su un dito o sul lobo dell’orecchio negli adulti e sul piede/caviglia o sul polso/palmo nei neonati, consentendo alla luce di attraversare i tessuti e di essere registrata dall’altra parte.

Se non è possibile utilizzare la pulsossimetria durante l’induzione dell’anestesia (ad esempio nei bambini piccoli o negli adulti non collaborativi), il monitor deve essere collegato immediatamente dopo la perdita di coscienza. Il tono variabile del polso e i segnali di allarme a soglia bassa devono essere udibili dall’anestesista.

Durante ogni anestesia generale con l’uso di un macchinario per anestesia, è obbligatorio utilizzare un analizzatore di ossigeno, in modo da impedire l’erogazione di una miscela di gas ipossica. Gli analizzatori di gas contemporanei per anestesia misurano simultaneamente la concentrazione di ossigeno (O₂), anidride carbonica (CO₂) e anestetico inalato.

Monitoraggio della ventilazione

Durante l’anestesia, è necessario valutare l’adeguatezza della ventilazione polmonare in tutti i pazienti. Questo si ottiene attraverso i seguenti metodi di osservazione clinica:

• Monitoraggio dei movimenti toracici;
• Auscultazione;
• Monitoraggio dei segni di ostruzione delle vie aeree in pazienti con respirazione spontanea.

È inoltre necessario riconoscere tempestivamente eventuali rumori respiratori anomali che potrebbero insorgere a causa di un posizionamento errato dei dispositivi sopraglottici, stridore, ostruzione delle vie aeree, laringospasmo o broncospasmo.

La capnografia (EtCO₂) è un metodo fondamentale per il monitoraggio della pervietà delle vie aeree e della ventilazione alveolare. La capnografia a forma d’onda è lo standard di riferimento per il monitoraggio delle vie aeree intubate, poiché conferma in modo affidabile la corretta intubazione tracheale e diagnostica broncospasmo, ipoventilazione e ipertermia maligna.

La misurazione della meccanica polmonare viene eseguita mediante macchine per anestesia e respirazione, che consentono di:

• Monitoraggio continuo del volume corrente, della frequenza respiratoria e della ventilazione minuto;
• Controllo tramite monitoraggio delle pressioni di picco, media e di fine espirazione nelle vie aeree in formato digitale e sotto forma di onda.

Monitoraggio del sistema circolatorio

L’adeguatezza della funzione circolatoria viene valutata sia attraverso l’osservazione clinica che con l’ausilio di monitor. L’osservazione clinica viene effettuata valutando il colore e la temperatura della pelle, la qualità dei polsi palpabili e l’auscultazione dei suoni cardiaci; la produzione di urina può essere utilizzata per valutare la perfusione degli organi.

Un dispositivo standard per il monitoraggio intraoperatorio non invasivo della pressione arteriosa è un bracciale oscillometrico automatico, con misurazioni della pressione arteriosa effettuate periodicamente, di solito con una frequenza non inferiore a 5 minuti.

Durante l’anestesia è necessario monitorare continuamente l’ECG. È un metodo affidabile per monitorare la frequenza cardiaca, il ritmo, la conduzione e i disturbi elettrolitici. L’ECG standard a dodici derivazioni non è fattibile in sala operatoria. Invece, vengono utilizzate tre o cinque derivazioni.

Monitoraggio della temperatura

La maggior parte dei pazienti sottoposti ad anestesia generale della durata superiore a 30 minuti o a interventi chirurgici importanti con anestesia neuroassiale necessita di monitoraggio della temperatura.

La temperatura del paziente deve essere monitorata per rilevare eventuali variazioni (più spesso ipotermia), gestire la termoregolazione e individuare precocemente l’ipertermia maligna.

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Documentazione dell’anestesia

È necessario registrare accuratamente i dati provenienti da tutti i dispositivi di monitoraggio. Attualmente, sono preferibili i sistemi elettronici automatizzati per la conservazione della documentazione relativa all’anestesia integrati nella cartella clinica elettronica del paziente.

Le tabelle di anestesia manuali devono consentire la registrazione di frequenza cardiaca, pressione arteriosa, SpO₂, EtCO₂ ed EEG elaborato (se necessario) con una frequenza non inferiore a 5 minuti, e di altri parametri con una frequenza non inferiore a 15 minuti.

Se si verificano cambiamenti significativi all’interno di questi intervalli, è necessario registrare valori aggiuntivi. In situazioni di emergenza, la registrazione dei dati può risultare difficile; eventuali lacune nei registri devono essere colmate non appena la situazione clinica lo consente, utilizzando i dati tendenziali memorizzati nei dispositivi di monitoraggio.