Principi di base dell’anestesia generale

L’anestesia generale (AG) è uno stato controllato e reversibile caratterizzato da incoscienza, amnesia, analgesia, rilassamento o immobilità muscolare e inibizione delle reazioni vegetative avverse agli stimoli dolorosi. Tale stato viene indotto per eseguire interventi chirurgici e altre procedure interventistiche, raggiungendo l’omeostasi fisiologica.

Valutazione pre-anestesia

Prima di procedere con l’assistenza anestesiologica, viene effettuata una valutazione dello stato di salute del paziente, dei rischi perioperatori e dell’idoneità del paziente alla procedura programmata.

La valutazione dei rischi perioperatori consente di identificare in anticipo i pazienti vulnerabili, di ottimizzare le condizioni concomitanti, di definire in anticipo il piano dell’anestesia (monitoraggio necessario, strategia infusionale e controllo post-operatorio), nonché di consultare il paziente, di discutere con lui dei rischi attesi e di ottenere un consenso informato.

Nella pratica clinica, la classificazione ASA dello stato fisico viene ampiamente utilizzata come indicatore di base della gravità del paziente; vengono inoltre impiegate altre scale, come ACS NSQIP Surgical Risk Calculator per i pazienti non cardiochirurgici, RCRI per valutare le complicanze cardiovascolari e altre ancora.

Fasi principali di anestesia generale

L’anestesia generale moderna include tre fasi:

• induzione;
• mantenimento dell’anastesia;
• risveglio.

1. Induzione

La procedura consiste nell’induzione dello stato di incoscienza del paziente mediante somministrazione di un anestetico in concentrazione appropriata, con il successivo mantenimento dell’anestesia. L’induzione in anestesia è la fase più delicata, in cui il paziente, in pochi minuti, passa dai riflessi di protezione all’apnea e potenzialmente all’ipotensione.

Le seguenti misure preventive di preparazione garantiscono la sicurezza:

• valutazione della persona, dell’intervento e del consenso del paziente;
• controllo dell’apparato di narcosi e della prontezza delle attrezzature e dei medicinali;
• prontezza a un’eventuale perdita di sangue e accessibilità dei preparati di sangue;
• valutazione delle vie aeree e dei rischi dell’intervento.

Principali agenti induttivi

L’induzione può essere raggiunta mediante una tecnica di somministrazione per via endovenosa o per inalazione, a seconda della situazione clinica e dell’età del paziente. Nei pazienti adulti, la tecnica di induzione preferita è quella endovenosa, che prevede l’utilizzo di un farmaco ipnotico (propofol, etomidato o ketamina), di un adiuvante (oppioide e/o benzodiazepina) e di un miorilassante in caso di intubazione programmata.

L’anestesia per inalazione viene spesso aggiunta come ulteriore componente dell’induzione anestetica, una volta raggiunta la perdita di coscienza per iniezione endovenosa di un agente ipnotico, oppure può essere utilizzata singolarmente.

Protezione delle vie aeree

Il controllo delle vie aeree (VA) è una componente fondamentale dell’anestesia generale, in quanto garantisce un’adeguata ventilazione e ossigenazione e la somministrazione della miscela di gas anestetici.

Dispositivi per la gestione delle vie aeree

• Maschera facciale: viene utilizzata durante l’induzione, prima di montare altri dispositivi, ma anche durante l’anestesia per le manovre brevi che non richiedono il rilassamento muscolare.
• Dispositivo sovraglottico (maschera laringea): inserito nell’orofaringe e posizionato sopra la laringe. La maschera può essere utilizzata come dispositivo principale per la respirazione spontanea e la ventilazione controllata, ma non garantisce una protezione totale dall’aspirazione. Inoltre, può essere utilizzata come condotto per l’intubazione o per i pazienti con vie aeree difficili.
• Tubo endotracheale: inserito tramite laringoscopia diretta con la punta distale nella trachea. Viene utilizzato nei pazienti a rischio di aspirazione, per le manovre prolungate o quando è necessario raggiungere il rilassamento muscolare. Il dolore post-operatorio alla gola è l’effetto indesiderato più comune dell’intubazione endotracheale.

Situazioni particolari: includono un rischio elevato di aspirazione (richiede la sequenza rapida di intubazione (RSI)) e le vie aeree difficili.

2. Mantenimento dell’anestesia

L’obiettivo primario di questa fase consiste nel mantenere la profondità dell’anestesia a un livello sicuro durante le tre fasi dell’anestesia chirurgica, prestando particolare attenzione ai pazienti anziani e a quelli affetti da patologie concomitanti significative. Il mantenimento dell’anestesia comprende i seguenti aspetti:

1. mantenere l’omeostasi fisiologica: stabilità emodinamica, mantenimento della ventilazione e dell’ossigenazione e controllo della temperatura;
2. prevenire il risveglio intraoperatorio;
3. garantire un’adeguata analgesia;
4. garantire il rilassamento muscolare: per facilitare la procedura chirurgica o evitare movimenti, se necessario durante l’intervento.

Il mantenimento dell’anestesia può essere ottenuto principalmente mediante tecniche di inalazione o, prevalentemente, tramite somministrazione endovenosa. Un anestetico ideale presenta le seguenti caratteristiche:

1. azione rapida;
2. effetti collaterali cardiopolmonari lievi;
3. eliminazione rapida dal flusso sanguigno.

Non esiste un anestetico ideale per tutti i pazienti. Tutti i preparati anestetici presentano potenziali effetti collaterali.

In tale contesto, i metodi di mantenimento dell’anestesia possono includere l’uso esclusivo di anestetici inalatori, l’anestesia totale endovenosa, oppure l’impiego combinato di uno o più anestetici inalatori con diversi farmaci sedativi endovenosi, analgesici (opioidi e non opioidi), con o senza l’utilizzo di miorilassanti.

Anestetici inalatori

Gli anestetici inalatori, oltre a garantire la perdita di coscienza, possiedono anche altre caratteristiche, come l’analgesia (ossido di azoto) e il rilassamento muscolare (isoflurano). Tutti gli anestetici sono disponibili in forma di gas liquefatti sotto pressione o di liquidi volatili. L’efficacia degli anestetici inalatori viene misurata mediante il valore MAC, ovvero la concentrazione minima alveolare del preparato in grado di prevenire la reazione a uno stimolo chirurgico nel 50% dei pazienti alla pressione di 1 atm.

Anestetici inalatori:

• volatili (sevoflurano, desflurano, isoflurano e, in alcuni paesi, alotano): possono essere utilizzati come agenti autonomi per mantenere l’anestesia generale;
• ossido di azoto: agente aggiuntivo durante il mantenimento dell’anestesia generale.

Vantaggi dell’anestesia inalatoria:

• facile e rapida modifica della profondità dell’anestesia (determinazione della concentrazione dell’agente anestetico alla fine dell’espirazione) e possibilità di controllare la concentrazione desiderata dell’agente anestetico;
• riduzione dose-dipendente del tono muscolare che consente di minimizzare il dosaggio dei miorilassanti;
• risveglio prevedibile e rapido;
• convenienza economica in determinate condizioni.

Svantaggi dell’anestesia inalatoria:

• depressione respiratoria ed emodinamica dose-dipendente;
• maggiore rischio di nausea e vomito post-operatori;
• potenziale fattore scatenante per l’ipertermia maligna.

Anestetici endovenosi

Gli anestetici endovenosi sono farmaci che, se somministrati in dosi adeguate, inducono rapidamente la perdita di coscienza (in genere l’induzione avviene entro il tempo di circolazione braccio-cervello). Il mantenimento dell’anestesia generale esclusivamente mediante somministrazione endovenosa si chiama anestesia endovenosa totale (TIVA).

Le dosi infusionali degli anestetici endovenosi vengono aggiustate in base all’età, all’indice di massa corporea (IMC), alla fragilità e alle malattie concomitanti. La somministrazione combinata di anestetici endovenosi appartenenti a classi diverse determina un effetto sinergico (riduzione della dose di ciascun agente anestetico).

Componenti chiave dell’anestesia endovenosa:

• anestetico sedativo-ipnotico: tipicamente propofol;
• agente analgesico: generalmente, gli oppioidi: remifentanil, fentanil, sufentanil, idromorfone o morfina;
• adiuvanti: possono essere utilizzati per ridurre o sostituire il propofol come ipnotico o un oppioide come agente analgesico. Tra questi rientrano le benzodiazepine (midazolam, remimazolam), gli agonisti α2 (dexmedetomidina), gli anestetici locali (lidocaina) e altri.

Vantaggi della TIVA come metodo di mantenimento dell’anestesia:

• è un’opzione se una tecnica inalatoria è da evitare o impossibile (ad esempio, in caso di interventi chirurgici sulle vie aeree o di trasporto del paziente);
• non è un fattore scatenante dell’ipertermia maligna;
• minore rischio di nausea e vomito post-operatori (PONV);
• aspetto ecologico (minore impatto ambientale rispetto all’anestesia inalatoria).

Svantaggi della TIVA:

• non è possibile controllare la concentrazione finale nel sangue e, di conseguenza, la profondità dell’anestesia;
• rischio di risveglio inaspettato in caso di mancata somministrazione del preparato; pertanto, le norme di sicurezza del sistema infusionale e il monitoraggio EEG sono elevati;
• depressione respiratoria ed emodinamica dose-dipendente, simile a quella provocata dagli anestetici inalatori.

Miorilassanti

I miorilassanti, detti anche agenti bloccanti neuromuscolari (NMBA), si suddividono in due classi in base al meccanismo di azione:

1. depolarizzanti (succinilcolina);
2. non depolarizzanti: caratterizzati da un esordio più lento e da una durata d’azione più prolungata. In base alla loro durata di azione, i miorilassanti non depolarizzanti si distinguono in prolungati (pancuronio), intermedi (vecuronio, rocuronio, atracurio e cisatracurio) e rapidi (mivacurio).

La scelta di un agente bloccante neuromuscolare è determinata dalla durata programmata della procedura chirurgica e dalla presenza di disfunzioni renali o epatiche severe.

Vantaggi degli agenti bloccanti neuromuscolari:

• ottimizzazione delle condizioni chirurgiche (il rilassamento muscolare nel campo operatorio, ad esempio, consente di ridurre la pressione di insufflazione durante la laparoscopia);
• riduzione della somministrazione totale di anestetici e sincronizzazione ottimale con il ventilatore polmonare.

Svantaggi e rischi degli agenti bloccanti neuromuscolari:

• il blocco neuromuscolare residuo rappresenta un importante fattore di rischio di morbilità e mortalità correlato all’anestesia; pertanto, è raccomandato il monitoraggio quantitativo della trasmissione neuromuscolare (TOF);
• anafilassi (NMBA rientrano tra le cause più frequenti di anafilassi perioperatoria);
• il miorilassante depolarizzante succinilcolina è un fattore scatenante dell’ipertermia maligna.

3. Risveglio

Si tratta del graduale recupero della coscienza dopo l’interruzione della somministrazione dell’anestetico e degli adiuvanti al termine della procedura chirurgica, che consente al paziente di passare delicatamente dalla condizione di anestesia chirurgica alla veglia.

Gli obiettivi primari di questa fase includono:

1. interrompere o ridurre la somministrazione dell’anestetico, preservando un’adeguata analgesia;
2. ripristinare la respirazione spontanea e i riflessi di difesa;
3. escludere il rilassamento muscolare residuo prima dell’estubazione ed eseguire la reversione del blocco neuromuscolare (neostigmina, sugammadex);
4. profilassi e trattamento di PONV;
5. saper affrontare alcune complicanze che possono verificarsi quando il paziente esce dall’anestesia, quali ipertensione, tachicardia, tremore, disturbi della respirazione (laringospasmo, bronchospasmo) e forte agitazione;
6. trasportare il paziente dalla sala operatorio alla camera di risveglio per la cura successiva.

Monitoraggio in anestesia generale

Il monitoraggio è un elemento fondamentale e obbligatorio dell’anestesia generale. L’anestesista deve controllare i valori fisiologici del paziente e l’attrezzatura per l’anestesia, considerando che l’anestesia e l’intervento chirurgico possono provocare cambiamenti rapidi dei parametri vitali.

Monitoraggio di base

1. Pulsossimetro.
2. Elettrocardiogramma (ECG).
3. Misurazione non invasiva della pressione arteriosa.
4. Misurazione della temperatura.
5. Capnografia (EtCO2).
6. Allarmi per bassa concentrazione di ossigeno e per interruzione della ventilazione del paziente.
7. Monitoraggio quantitativo del volume espiratorio della miscela gassosa.

Monitoraggio avanzato

1. Pressione arteriosa invasiva (linea arteriosa): indicata in caso di alto rischio di instabilità emodinamica, interventi chirurgici maggiori e complessi, rapide e attese fluttuazioni della pressione arteriosa, necessità di prelievi seriati per l’emogasanalisi e di una precisa titolazione dei farmaci vasoattivi.
2. Monitoraggio neuromuscolare quantitativo (TOF/TOFR, elettromiografia, acceleromiografia): indicato nei pazienti che ricevono NMBA per il corretto dosaggio e per confermare il completo recupero; valore target prima dell’estubazione: TOF ≥ 0,9.
3. Monitoraggio della profondità dell’anestesia tramite elettroencefalografia (EEG) processata (indice bispettrale, BIS): preferibile durante la TIVA.
4. Linea venosa centrale e monitoraggio della pressione venosa centrale (PVC): indicate in caso di scarso accesso venoso periferico, necessità di infusione o trasfusione veloce e come parte della valutazione del carico volemico.
5. Monitoraggio emodinamico avanzato (ecocardiografia transesofagea, cateterizzazione dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz, ecc.): indicato nei pazienti ad alto rischio di complicanze, negli interventi di cardiochirurgia e nelle procedure chirurgiche ad alto rischio.
6. Monitoraggio continuo della temperatura corporea: indicato negli interventi di lunga durata, quando è necessario il riscaldamento attivo o in presenza di un rischio di ipotermia.

Cura post-operatoria

Nella maggior parte dei casi, il paziente viene trasferito nella stanza di risveglio dopo l’anestesia per un trattamento immediato degli effetti collaterali post-operatori. I pazienti critici, in stato di coscienza o intubati, vengono trasportati nel reparto di terapia intensiva per il trattamento successivo.