Perforazione

La perforazione (dal latino: perforatio, “perforare”) è una condizione patologica in cui si sviluppa un difetto a tutto spessore nella parete di un organo cavo. Questo difetto crea una comunicazione diretta tra il lume dell’organo e gli spazi anatomici adiacenti, più comunemente la cavità peritoneale, la cavità pleurica o il mediastino, mentre occasionalmente comunica con l’ambiente esterno.

Si tratta di un’emergenza chirurgica potenzialmente letale. Quando sostanze irritanti presenti nel lume, quali succhi gastrici, contenuto intestinale, bile, urina o pus, si riversano in cavità corporee normalmente sterili, provocano una grave infiammazione. A seconda della sede, ciò può causare peritonite, mediastinite o pleurite e, senza un trattamento tempestivo, può progredire rapidamente fino alla sepsi e all’insufficienza multiorganica.

Eziologia e fisiopatologia

La perforazione deriva in genere dalla necrosi della parete dell’organo, seguita dalla rottura di tutti gli strati e dalla perdita di integrità. Le cause sottostanti sono diverse.

Gruppi primari di cause:

• Condizioni infiammatorie che portano alla perforazione: il gruppo più comune.
  • Ulcera peptica (gastrica o duodenale): perforazione di un’ulcera cronica.
  • Appendicite acuta, colecistite acuta, diverticolite: cancrena della parete con conseguente rottura.
  • Malattia infiammatoria intestinale (malattia di Crohn, colite ulcerosa): l’infiammazione transmurale o l’ulcerazione grave possono portare alla perforazione.
  • Otite media suppurativa acuta: perforazione della membrana timpanica. Può verificarsi otorrea purulenta (secrezione nel condotto uditivo esterno).
• Tumori: necrosi di un tumore maligno che invade la parete dell’organo.
• Lesioni:
  • Trauma penetrante: ferite da arma da taglio o da fuoco all’addome o al torace.
  • Trauma contusivo: rottura dovuta a un impatto diretto.
• Lesione iatrogena: perforazione che si verifica come complicanza di procedure endoscopiche (ad es., endoscopia superiore, colonscopia) o interventi chirurgici.
• Ischemia: necrosi della parete intestinale dovuta a ostruzione da strangolamento o ischemia mesenterica acuta (ad es., trombosi arteriosa/venosa mesenterica).

Rilevanza clinica

Quando un viscere cavo perfora la cavità peritoneale, il quadro è tipicamente quello di un addome acuto, con insorgenza improvvisa e rapida progressione. La gestione definitiva richiede un intervento chirurgico d’urgenza.

Caratteristiche classiche (ad es., ulcera peptica perforata):

• Dolore: dolore epigastrico improvviso e intenso, simile a una “pugnalata”, che si generalizza rapidamente.
• Difesa/rigidità: addome rigido a tavola, con movimento ridotto durante la respirazione.
• Segni peritoneali: forte dolore alla palpazione con dolorabilità al rimbalzo (segno di Blumberg).
• Deterioramento sistemico: pallore, diaforesi, tachicardia, ipotensione.

Lo standard diagnostico di riferimento è una radiografia addominale semplice in posizione eretta. Essa può evidenziare la presenza di aria libera sotto il diaframma (pneumoperitoneo), tipicamente come trasparenza a forma di mezzaluna (segno della mezzaluna). Se la diagnosi rimane incerta, la TC è più sensibile. In casi selezionati può essere utilizzata anche l’ecografia.

Diagnosi differenziale

La perforazione deve essere distinta da altre cause di addome acuto. Queste includono la pancreatite acuta, che può anche presentarsi con dolore intenso e segni peritoneali. Altre diagnosi differenziali includono l’ostruzione intestinale acuta, l’ischemia mesenterica acuta e la colica renale. Nelle donne, devono essere prese in considerazione anche condizioni ginecologiche urgenti come la rottura di una cisti ovarica o l’apoplessia ovarica. Il principale reperto diagnostico di imaging per accertare una perforazione è la presenza di aria libera intraperitoneale, che è rara nella maggior parte delle diagnosi alternative.