Epistassi posteriore

L’epistassi posteriore è una forma di sanguinamento nasale in cui l’origine dell’emorragia si trova nella regione posteriore delle cavità nasali. A differenza dell’epistassi anteriore, molto più comune, l’emorragia posteriore è in genere più abbondante, più difficile da controllare e può essere letale.

La gravità dell’epistassi posteriore riflette in gran parte la sua origine anatomica. Il sanguinamento deriva comunemente dai rami dell’arteria sfenopalatina (a. sphenopalatina), un vaso relativamente grande che irrora l’area posteriore delle cavità nasali, compresa la regione che viene spesso denominata plesso di Woodruff. Per questo motivo, l’emostasi richiede solitamente misure più avanzate e invasive rispetto a quelle utilizzate per l’epistassi anteriore.

Eziologia e fisiopatologia

L’epistassi posteriore è più comune negli anziani ed è tipicamente associata a condizioni sistemiche piuttosto che a cause puramente locali a livello nasale.

Principali fattori di predisposizione:

• Condizioni sistemiche:
  • Ipertensione arteriosa: più che una causa diretta, è un fattore che può prolungare o aggravare l’emorragia rendendo più difficile la formazione di coaguli stabili.
  • Aterosclerosi: riduce l’elasticità vascolare e compromette l’efficacia della vasocostrizione.
  • Disturbi ematologici: coagulopatie e trombocitopenia.
  • Terapia anticoagulante e antiaggregante: warfarin, aspirina, clopidogrel e altri.
• Cause locali:
  • Trauma: fratture delle ossa nasali e della base cranica.
  • Tumori: neoplasie delle cavità nasali o della rinofaringe (ad es., angiofibroma rinofaringeo giovanile, carcinoma).
  • Chirurgia: complicanze delle procedure intranasali o endoscopiche dei seni paranasali.

Il sangue proveniente da una regione posteriore non defluisce facilmente attraverso le narici. Tende invece a scorrere lungo la parete posteriore della faringe. Di conseguenza, i pazienti spesso ingeriscono il sangue o lo espellono con la saliva, il che costituisce un indizio clinico fondamentale.

Rilevanza clinica

L’epistassi posteriore può presentarsi in maniera piuttosto diversa dalle emorragie anteriori e solitamente richiede cure mediche urgenti, spesso in ambiente ospedaliero.

Caratteristiche distintive:

• Sangue che scorre nella parte posteriore della gola: i pazienti potrebbero descrivere la sensazione di avere dei corpi estranei in gola e riferire di aver ingerito sangue o di averlo sputato.
• Sanguinamento dalle narici scarso o assente: in particolare all’inizio, il sanguinamento esterno può essere minimo.
• Sanguinamento bilaterale: una volta che una delle cavità nasali si riempie, il sangue può passare nell’altra e fuoriuscire da entrambe le narici.
• Segni di perdita di sangue: pallore, tachicardia, vertigini e ipotensione nei casi più gravi.
• Ematemesi: vomito causato dall’irritazione della mucosa gastrica dovuta al sangue ingerito. Il vomito può essere di colore rosso vivo se il sangue è rimasto nello stomaco per poco tempo, oppure simile a fondi di caffè se è stato alterato dall’acido gastrico.

Il controllo delle emorragie posteriori richiede misure specifiche. Tecniche semplici, come ad esempio stringere la parte morbida del naso, sono solitamente inefficaci. Il trattamento principale consiste nell’applicazione di tamponi nasali posteriori, utilizzando cateteri a palloncino o garze. Se il tamponamento fallisce, la gestione può richiedere tecniche chirurgiche o endoscopiche (coagulazione endoscopica, clipping o legatura dell’arteria sfenopalatina) o embolizzazione endovascolare (angiografica).

Aspetti diagnostici differenziali

La principale attività diagnostica consiste nel distinguere l’epistassi posteriore da quella anteriore e nell’identificarne la causa sottostante. Si ipotizza un’origine posteriore quando si individua sangue nell’orofaringe durante la faringoscopia, mentre non è visibile alcun punto di sanguinamento anteriore durante la rinoscopia. Qualsiasi epistassi grave, bilaterale o ricorrente, specialmente in pazienti anziani affetti da ipertensione, dovrebbe far sospettare la presenza di un’emorragia posteriore. Quando l’emostasi è stata raggiunta, è raccomandata l’endoscopia nasale per escludere una causa neoplastica, in particolare negli episodi unilaterali ricorrenti.