\nSelon la localisation<\/strong><\/td>\n| Ulc\u00e8res gastriques<\/td>\n | Cardia, sous-cardia, corps (grande et petite courbure), partie pylorique et partie antrale<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | Ulc\u00e8res duod\u00e9naux<\/td>\n | Bulbe duod\u00e9nal, ulc\u00e8res post-bulbaires<\/td>\n<\/tr>\n | \nSelon le stade de d\u00e9veloppement de l\u2019ulc\u00e8re<\/strong><\/td>\n| Stade actif, stade de gu\u00e9rison, stade de cicatrisation<\/td>\n | Cicatrice rouge, cicatrice blanche<\/td>\n<\/tr>\n | \nSelon la gravit\u00e9 de l\u2019\u00e9volution<\/strong><\/td>\n| Latente, l\u00e9g\u00e8re, mod\u00e9r\u00e9e, grave<\/td>\n | \u2013 <\/td>\n<\/tr>\n | \nSelon le facteur \u00e9tiologique<\/strong><\/td>\n| Ulc\u00e8res vrais secondaires \u00e0 la maladie ulc\u00e9reuse<\/td>\n | \u2013 <\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | Ulc\u00e8res aigus<\/td>\n | Dus \u00e0 un r\u00e9gime alimentaire ou \u00e0 des substances agressives<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | Ulc\u00e8res symptomatiques<\/td>\n | Ath\u00e9roscl\u00e9rose, ur\u00e9mie, prise d\u2019AINS, etc.<\/td>\n<\/tr>\n | \nSelon la taille<\/strong><\/td>\n| Petits<\/td>\n | Jusqu\u2019\u00e0 5 mm<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | Moyens<\/td>\n | 5\u201310 mm<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | Grands<\/td>\n | Estomac : 11\u201329 mm ; duod\u00e9num : 11\u201319 mm<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | G\u00e9ants<\/td>\n | Estomac : 30 mm et plus ; duod\u00e9num : 20 mm et plus<\/td>\n<\/tr>\n | \nSelon le nombre<\/strong><\/td>\n| Isol\u00e9s<\/td>\n | \u2013 <\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | Multiples<\/td>\n | \u2013 <\/td>\n<\/tr>\n | \nClassification de A.G. Johnson (1990)<\/strong><\/td>\n| Type I<\/td>\n | Ulc\u00e8res de la petite courbure<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | Type II<\/td>\n | Associ\u00e9s \u00e0 un ulc\u00e8re duod\u00e9nal, y compris un ulc\u00e8re duod\u00e9nal cicatris\u00e9<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | Type III<\/td>\n | Ulc\u00e8res pr\u00e9-pyloriques<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | Type IV<\/td>\n | Ulc\u00e8res superficiels aigus<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | Type V<\/td>\n | Dus au syndrome de Zollinger-Ellison<\/td>\n<\/tr>\n | \nClassification de Forrest<\/strong><\/td>\n| FI \u2013 saignement actif<\/td>\n | Ia \u2013 en jet pulsatile ;
Ib \u2013 en \u00e9coulement<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | FII \u2013 signes de saignement r\u00e9cent<\/td>\n | IIa \u2013 vaisseau visible (non saignant) ;
IIb \u2013 caillot sanguin fixe ;
IIc \u2013 tache noire plate<\/td>\n<\/tr>\n | \n| <\/td>\n | FIII \u2013 ulc\u00e8re \u00e0 fond clair (blanc)<\/td>\n | \u2013 <\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/figure>\nFacteurs pr\u00e9disposant au d\u00e9veloppement d\u2019une maladie ulc\u00e9reuse<\/h2>\n\n- H\u00e9r\u00e9dit\u00e9<\/strong> : la pr\u00e9disposition se transmet principalement par la lign\u00e9e masculine ; la pathologie se d\u00e9veloppe 3 fois plus fr\u00e9quemment chez les h\u00e9ritiers de premier ordre que chez les personnes sans ant\u00e9c\u00e9dents familiaux.<\/li>\n
- Alcool <\/strong>: \u00e0 forte concentration, il a un effet n\u00e9faste direct, perturbe la couche protectrice de mucine et stimule le fonctionnement des glandes gastriques, augmentant ainsi la production d\u2019acide chlorhydrique.<\/li>\n
- Tabagisme<\/strong> : la nicotine entra\u00eene un r\u00e9tr\u00e9cissement des vaisseaux sanguins de l\u2019estomac, stimule la production d\u2019acide chlorhydrique, provoque un reflux duod\u00e9no-gastrique et r\u00e9duit la s\u00e9cr\u00e9tion de bicarbonates (ce qui compromet les propri\u00e9t\u00e9s protectrices de la muqueuse).<\/li>\n
- Particularit\u00e9s alimentaires<\/strong> : aliments \u00e9pic\u00e9s, trop chauds ou trop froids, aliments riches en fibres susceptibles d\u2019endommager la paroi du tube digestif.<\/li>\n
- Alimentation irr\u00e9guli\u00e8re<\/strong> : hypers\u00e9cr\u00e9tion due \u00e0 la faim, l\u00e9sions acido-peptiques de la muqueuse.<\/li>\n
- Prise de certains m\u00e9dicaments<\/strong> : AINS, glucocorticost\u00e9ro\u00efdes, anticoagulants, aspirine, alendronate.<\/li>\n
- Stress prolong\u00e9 ou r\u00e9gulier<\/strong> : formation d\u2019ulc\u00e8res de stress.<\/li>\n<\/ul>\n
\u00c9tiologie des ulc\u00e8res<\/h2>\nDans la formation des ulc\u00e8res gastroduod\u00e9naux, le principal facteur causal est la pr\u00e9dominance des facteurs agressifs sur les propri\u00e9t\u00e9s protectrices de la muqueuse de l\u2019estomac et du duod\u00e9num ; avec le temps, cela conduit au d\u00e9veloppement d\u2019une l\u00e9sion de la muqueuse et, en l\u2019absence de traitement, \u00e0 l\u2019apparition de complications.<\/p>\n Les facteurs agressifs<\/strong> comprennent les facteurs suivants :<\/p>\n\n- Production excessive d\u2019acide chlorhydrique : activit\u00e9 accrue des cellules pari\u00e9tales des glandes gastriques, hypertonie du nerf vague, s\u00e9cr\u00e9tion accrue de gastrine ;<\/li>\n
- Helicobacter pylori <\/em>: ce micro-organisme s\u00e9cr\u00e8te de la mucinase (l\u2019enzyme qui alt\u00e8re les propri\u00e9t\u00e9s protectrices de la muqueuse), de la catalase et de l\u2019ur\u00e9ase (qui entra\u00eenent directement la mort des cellules \u00e9pith\u00e9liales). La pr\u00e9sence m\u00eame du micro-organisme dans la couche sous-muqueuse provoque une r\u00e9action inflammatoire dans la paroi de l\u2019estomac ;<\/li>\n
- Reflux duod\u00e9no-gastrique : la remont\u00e9e de bile et de suc pancr\u00e9atique d\u00e9truit la couche protectrice de la paroi gastrique, ce qui entra\u00eene ensuite une l\u00e9sion directe des cellules de la muqueuse ;<\/li>\n
- Hypergastrin\u00e9mie (syndrome de Zollinger-Ellison) ;<\/li>\n
- Infection \u00e0 cytom\u00e9galovirus ;<\/li>\n
- Radioth\u00e9rapie et chimioth\u00e9rapie ;<\/li>\n
- Maladie de Crohn.<\/li>\n<\/ul>\n
Les facteurs protecteurs<\/strong> comprennent les facteurs suivants :<\/p>\n\n- Barri\u00e8re muqueuse (barri\u00e8re de mucine) : situ\u00e9e directement sur la couche muqueuse et \u00e9troitement li\u00e9e \u00e0 celle-ci, compos\u00e9e de mucopolysaccharides et de glycoprot\u00e9ides, elle emp\u00eache les facteurs agressifs d\u2019atteindre les cellules \u00e9pith\u00e9liales ;<\/li>\n
- R\u00e9g\u00e9n\u00e9ration constante et tr\u00e8s active de l\u2019\u00e9pith\u00e9lium : comme indiqu\u00e9 ci-dessus, les cellules de la muqueuse gastrique se renouvellent tous les 3 \u00e0 5 jours, ce qui favorise la r\u00e9paration rapide des l\u00e9sions de la muqueuse.<\/li>\n<\/ul>\n
Tableau clinique<\/h2>\n\n- Syndrome douloureux :<\/strong> localis\u00e9 au niveau sup\u00e9rieur de l\u2019abdomen (dans la partie droite de l\u2019\u00e9pigastre en cas d\u2019ulc\u00e8re duod\u00e9nal ou pylorique ; dans la partie gauche de l\u2019\u00e9pigastre ou derri\u00e8re le sternum en cas d\u2019ulc\u00e8re du cardia ; irradiant dans le dos en cas d\u2019ulc\u00e8re post-bulbaire). La douleur est due \u00e0 la fois \u00e0 une irritation directe des terminaisons nerveuses par le contenu acide et \u00e0 un spasme des couches musculaires de la paroi gastrique. Les ulc\u00e8res gastriques se manifestent par une faim douloureuse, qui est soulag\u00e9e apr\u00e8s un repas ou la prise d\u2019un antiacide. <\/li>\n
- Pyrosis :<\/strong> douleurs et br\u00fblures derri\u00e8re le sternum dues au reflux du contenu acide de l\u2019estomac vers l\u2019\u0153sophage. Ce reflux est d\u00fb \u00e0 une perturbation de la motricit\u00e9 gastrique provoqu\u00e9e par l\u2019action irritante de l\u2019ulc\u00e8re sur le fonctionnement des muscles de l\u2019estomac.<\/li>\n
- Naus\u00e9es et vomissements :<\/strong> surviennent dans le cadre d\u2019une irritation r\u00e9flexe et d\u2019une contraction de l\u2019estomac. Ils peuvent \u00e9galement r\u00e9sulter d\u2019une st\u00e9nose de la partie terminale de l\u2019estomac.<\/li>\n
- Diminution ou absence d\u2019app\u00e9tit<\/strong> (d\u2019origine r\u00e9flexe).<\/li>\n
- Douleur \u00e0 la palpation de l\u2019abdomen<\/strong> : dans la projection de l\u2019ulc\u00e8re ; une d\u00e9fense musculaire de la paroi abdominale ant\u00e9rieure peut \u00e9galement y \u00eatre pr\u00e9sente. Il est possible d\u2019observer une douleur \u00e0 la percussion de l\u2019abdomen dans la projection de l\u2019ulc\u00e8re (signe de Mendel). <\/li>\n
- Notons que l\u2019ulc\u00e8re gastroduod\u00e9nal peut \u00eatre asymptomatique<\/strong> (dans jusqu\u2019\u00e0 30 % des cas, selon certains auteurs).<\/li>\n<\/ul>\n
Diagnostic des ulc\u00e8res gastriques et duod\u00e9naux<\/h2>\n\n- \u00c9tude de la s\u00e9cr\u00e9tion gastrique<\/strong> (s\u00e9cr\u00e9tion acide basale et s\u00e9cr\u00e9tion acide maximale) : la s\u00e9cr\u00e9tion acide maximale est mesur\u00e9e apr\u00e8s stimulation de la s\u00e9cr\u00e9tion gastrique (histamine, pentagastrine). <\/li>\n
- pH-m\u00e9trie<\/strong> : l\u2019acidit\u00e9 normale du contenu gastrique est comprise entre 1,6 et 2,0. L\u2019ulc\u00e8re duod\u00e9nal se caract\u00e9rise par une acidit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e dans le canal pylorique et le duod\u00e9num. <\/li>\n
- Diagnostic de l\u2019infection \u00e0 Helicobacter pylori<\/strong> (test respiratoire, h\u00e9mogramme, analyse des selles).<\/li>\n
- Radiographie<\/strong> : principale m\u00e9thode diagnostique pour confirmer un ulc\u00e8re perfor\u00e9 (pr\u00e9sence d\u2019air libre sous la coupole diaphragmatique).<\/li>\n
- Radioscopie<\/strong> : le principal sympt\u00f4me est la pr\u00e9sence d\u2019une \u00ab niche \u00bb : lorsque le crat\u00e8re ulc\u00e9reux est rempli d\u2019un produit de contraste, une d\u00e9pression (\u00ab niche \u00bb) caract\u00e9ristique appara\u00eet. Le sympt\u00f4me de convergence des plis est observ\u00e9 lorsque les plis gastriques sont dispos\u00e9s radialement autour de l\u2019ulc\u00e8re. Souvent, une alt\u00e9ration du p\u00e9ristaltisme gastrique et un reflux alimentaire vers l\u2019\u0153sophage sont \u00e9galement observ\u00e9s. L\u2019efficacit\u00e9 de cette m\u00e9thode est maximale dans le diagnostic des troubles de la fonction d\u2019\u00e9vacuation et de la st\u00e9nose de la partie terminale de l\u2019estomac. Pour diagnostiquer une pathologie du duod\u00e9num, la duod\u00e9noscopie hypotonique est utilis\u00e9e : avant l\u2019examen, on obtient une relaxation et une dilatation maximales des muscles du duod\u00e9num (Methacin, Aeronum) afin de remplir compl\u00e8tement tous ses segments et d\u2019en visualiser les contours. <\/li>\n
- Fibroscopie \u0153so-gastro-duod\u00e9nale<\/strong> (FOGD<\/strong>) : \u00e0 l\u2019heure actuelle, \u00e9talon-or du diagnostic qui permet de visualiser la l\u00e9sion ulc\u00e9reuse, de pr\u00e9ciser le stade du processus, sa localisation et la pr\u00e9sence de complications, de r\u00e9aliser une biopsie, de diagnostiquer une infection \u00e0 Helicobacter pylori et d\u2019effectuer une intervention endoscopique en cas de complications (h\u00e9mostase, clippage des l\u00e9sions, coagulation par plasma d\u2019argon, sutures endoscopiques).<\/li>\n
- \u00c9chographie<\/strong> : l\u2019\u00e9tat actuel de d\u00e9veloppement de cette technique permet de d\u00e9tecter une infiltration ulc\u00e9reuse et une l\u00e9sion de la paroi gastrique, ainsi que la pr\u00e9sence de complications de l\u2019ulc\u00e8re (st\u00e9nose, perforation, cancer). <\/li>\n
- TDM abdominale<\/strong> : combine les avantages de la radioscopie et de l\u2019\u00e9chographie ; permet de diagnostiquer \u00e0 la fois la l\u00e9sion ulc\u00e9reuse elle-m\u00eame et le d\u00e9veloppement de complications (perforation, st\u00e9nose, p\u00e9n\u00e9tration, cancer).<\/li>\n<\/ul>\n
Complications et traitement des ulc\u00e8res gastriques et duod\u00e9naux<\/h2>\n\n- Perforation<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n
Selon diff\u00e9rentes sources, cette complication repr\u00e9sente entre 3 et 30 %<\/strong> de toutes les complications li\u00e9es aux ulc\u00e8res gastroduod\u00e9naux. Dans 95 %<\/strong> des cas, elle touche les hommes. Les ulc\u00e8res pyloro-duod\u00e9naux repr\u00e9sentent 75 %<\/strong> des cas. Dans 10 %<\/strong> des cas, un ulc\u00e8re perfor\u00e9 est associ\u00e9 \u00e0 une h\u00e9morragie. <\/p>\nLe tableau clinique d\u2019un ulc\u00e8re perfor\u00e9 peut \u00eatre divis\u00e9 en 3 p\u00e9riodes<\/strong> :<\/p>\n\n- 4 \u00e0 6 premi\u00e8res heures<\/strong> : choc abdominal primaire ;<\/li>\n
- 6 \u00e0 12 heures<\/strong> : p\u00e9riode de faux bien-\u00eatre ;<\/li>\n
- Plus de 12 heures<\/strong> : stade de p\u00e9ritonite.<\/li>\n<\/ul>\n
En cas de perforation, les douleurs sont aigu\u00ebs et soudaines (douleurs pongitives). Dans les premi\u00e8res heures, la douleur si\u00e8ge dans la partie sup\u00e9rieure de l\u2019abdomen, puis se propage dans le canal lat\u00e9ral droit pour diffuser ensuite dans tout l\u2019abdomen. <\/p>\n Dans les premi\u00e8res heures suivant la perforation, les sympt\u00f4mes suivants sont observ\u00e9s :<\/p>\n \n- Bradycardie<\/strong> (due \u00e0 une irritation du nerf vague) ;<\/li>\n
- S\u00e9cheresse de la langue<\/strong> ;<\/li>\n
- Syndrome phr\u00e9niqu<\/strong>e possible (irradiation de la douleur vers la clavicule droite et la scapula droite due \u00e0 une irritation du nerf phr\u00e9nique droit) ;<\/li>\n
- Absence de matit\u00e9 h\u00e9patique \u00e0 la percussion (due \u00e0 la pr\u00e9sence d\u2019air libre dans la cavit\u00e9 abdominale) ;<\/li>\n
- Douleur lors de l\u2019examen rectal (signe de Kulenkampff<\/strong>).<\/li>\n<\/ul>\n
Comme indiqu\u00e9 ci-dessus, la radiographie r\u00e9v\u00e8le la pr\u00e9sence d\u2019air libre (dans 70 \u00e0 80 %<\/strong> des cas). Pour pr\u00e9ciser le diagnostic, une FOGD peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e. En cas de doute persistant sur la pr\u00e9sence d\u2019une perforation, une nouvelle radiographie peut \u00eatre pratiqu\u00e9e afin de d\u00e9tecter la pr\u00e9sence d\u2019air libre (dans ce cas, la valeur diagnostique est plus \u00e9lev\u00e9e). <\/p>\nAvec la progression de la maladie, les sympt\u00f4mes d\u2019intoxication et de p\u00e9ritonite deviennent pr\u00e9dominants :<\/p>\n \n- Tachycardie ;<\/li>\n
- Baisse de la pression art\u00e9rielle ;<\/li>\n
- Ballonnement abdominal ;<\/li>\n
- Par\u00e9sie intestinale ;<\/li>\n
- Augmentation de la leucocytose.<\/li>\n<\/ul>\n
Les formes atypiques de perforation (jusqu\u2019\u00e0 4 \u00e0 6 %<\/strong> des cas) comprennent les cas suivants :<\/p>\n\n- Perforation de la paroi post\u00e9rieure de l\u2019estomac (vers la bourse omentale) ;<\/li>\n
- Perforation de la paroi post\u00e9rieure du duod\u00e9num (vers le tissu adipeux r\u00e9trop\u00e9riton\u00e9al) ;<\/li>\n
- Perforation des ulc\u00e8res dans la partie haute du cardia de l\u2019estomac \u00e0 la limite de l\u2019\u0153sophage ;<\/li>\n
- Perforations couvertes.<\/li>\n<\/ul>\n
Dans ces cas, le tableau clinique est flou, sans sympt\u00f4mes principaux \u00e9vidents.<\/p>\n Le traitement des ulc\u00e8res perfor\u00e9s est exclusivement chirurgical (suture de l\u2019ulc\u00e8re, r\u00e9section gastrique)<\/strong>. <\/p>\nLe plus souvent, la suture de l\u2019ulc\u00e8re est r\u00e9alis\u00e9e selon les techniques suivantes :<\/p>\n | | | | | | | | |
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