Hydronéphrose : présentation clinique, symptômes, diagnostics et traitement

L’hydronéphrose est une condition pathologique caractérisée par une dilatation progressive du système collecteur rénal. Cette dilatation est due à une obstruction à n’importe quel niveau des voies urinaires, entraînant une altération de l’écoulement normal de l’urine. Une augmentation prolongée de la pression intrarénale provoque des changements structurels dans le parenchyme rénal, qui, s’ils ne sont pas corrigés à temps, peuvent entraîner une dysfonction organique irréversible.

Les classifications modernes de l’hydronéphrose se concentrent sur trois aspects clés : étiologie, sévérité de l’obstruction et stade des dommages parenchymateux. Par origine, il existe des formes congénitales associées à des anomalies dans le développement du système urinaire et des formes acquises causées par la lithiase urinaire, les tumeurs ou des facteurs iatrogènes. La sévérité de l’obstruction est évaluée par des études uroflowmétriques et détermine la stratégie de prise en charge du patient.

Incidence

L’incidence de l’hydronéphrose montre des variations géographiques significatives, allant de 1:750 à 1:1500 des naissances vivantes. Le ratio de sexe pour l’incidence est de 2:1, en faveur des mâles. L’incidence chez les adultes n’est pas clairement définie.

Étiologie

Les anomalies congénitales des voies urinaires jouent un rôle important dans l’étiologie de l’hydronéphrose. La striction de la jonction pyélo-urétérale est la cause congénitale d’obstruction la plus fréquente, menant à une dilatation progressive du pelvis rénal.

Les formes acquises d’hydronéphrose se développent à la suite de divers processus pathologiques entravant l’écoulement de l’urine. La lithiase urinaire cause une obstruction urétérale par des calculs, entraînant une dilatation aiguë du système cavitaire rénal. Les tumeurs dans le bassin et l’espace rétropéritonéal peuvent provoquer une compression extrarétérale, tandis que les sténoses urétérales se forment souvent après une radiothérapie ou une chirurgie. Les dysfonctions vésicales neurogènes, y compris la dyssynergie du sphincter du détrusor, conduisent à une obstruction fonctionnelle des voies urinaires inférieures.

Pathogenèse

L’obstruction des voies urinaires est le principal facteur du développement de l’hydronéphrose, créant une barrière mécanique à l’écoulement normal de l’urine.

L’écoulement urinaire altéré conduit à une dilatation progressive du système collecteur rénal, suivie d’une augmentation de la pression intrapelvienne.

En réponse, une hypertrophie des fibres musculaires du pelvis et des calices se produit avec un péristaltisme renforcé pour surmonter les obstructions. La pression constamment élevée entraîne les conséquences suivantes :

• Atrophie du parenchyme rénal (compression des tubules et des vaisseaux, ischémie, mort des néphrons remplacés par du tissu fibreux) ;
• Altération du flux sanguin rénal (activation du système rénine-angiotensine-aldostérone pouvant conduire à l’hypertension rénovasculaire) ;
• Trouble du flux urinaire (la rétention d’urine augmente le risque d’infection (pyélonéphrite) et de néphrolithiase).

Présentation clinique

Les manifestations cliniques de l’hydronéphrose varient largement en fonction de la sévérité de l’obstruction des voies urinaires et de la durée du processus pathologique.

Dans les cas d’obstruction complète aiguë, une douleur intense similaire à la colique rénale est observée. En cas d’obstruction partielle ou chronique, les symptômes peuvent être masqués ou complètement absents en raison de l’activation des mécanismes de compensation. L’évolution prolongée de la maladie conduit à une atrophie progressive du parenchyme rénal avec une diminution correspondante de l’activité fonctionnelle de l’organe.

Diagnostic de l’hydronéphrose

Échographie

L’échographie est la méthode de choix pour le diagnostic initial de l’hydronéphrose en raison de sa non-invasivité, de sa sécurité et de son accessibilité.

L’avantage principal de cette méthode est la capacité de visualiser la dilatation du système collecteur rénal sans utiliser de rayonnement ionisant, ce qui est particulièrement important pour les femmes enceintes et les enfants. La technologie permet un suivi dynamique des changements du parenchyme rénal et du degré de dilatation du système cavitaire rénal.

Méthodes radiologiques

Urographie excrétrice et tomodensitométrie multi-coupes (MSCT) avec rehaussement de contraste sont des méthodes clés pour évaluer le grade de l’obstruction des voies urinaires chez les patients atteints d’hydronéphrose. Ces techniques permettent de visualiser l’anatomie du système cavitaire rénal et de déterminer le niveau et l’étendue du rétrécissement urétéral. La pyélo-urétérographie rétrograde est utilisée lorsque les études excrétoires ne fournissent pas suffisamment d’informations complètes sur les portions distales des voies urinaires. Ces méthodes sont inestimables pour la planification chirurgicale.

Dans les cas d’hydronéphrose chronique, les études radiographiques contrastées montrent des changements morphofonctionnels distincts dans le parenchyme rénal. L’amincissement de la couche corticale, la réduction de l’épaisseur du parenchyme et la déformation du système collecteur rénal reflètent le degré de lésion chronique. La diminution de la fonction excrétrice aux stades avancés se manifeste par une excrétion retardée de l’agent de contraste.

La scintigraphie rénale dynamique avec charge diurétique est une méthode radioisotopique qui évalue la fonction rénale et la perméabilité des voies urinaires. Son principe fondamental est qu’un diurétique (furosémide) est injecté par voie intraveineuse pour créer une « charge hydraulique » après l’administration du radiopharmaceutique et son accumulation dans le bassin. La vitesse d’élimination du radiopharmaceutique de la cavité dilatée détermine s’il existe une obstruction mécanique ou si l’écoulement est adéquat.

Paramètres quantitatifs évalués lors de la néphroscintigraphie dynamique :

• Fonction séparée des reins. La plage normale est de 45 à 55 % pour chaque rein. Elle peut diminuer en cas d’obstruction.
• Temps jusqu’à l’activité maximale (Tmax). Les valeurs normales varient de 3 à 5 minutes. Elles augmentent en cas d’obstruction.
• Период полувыведения (T½) после диуретика: 
  • T½ < 10 minutes indique qu’il n’y a pas d’obstruction.
  • T½ = 10-20 minutes est un résultat limite.
  • T½ > 20 minutes indique une obstruction.

Plus la valeur est élevée, plus l’obstruction est importante.

La néphroscintigraphie statique est une méthode diagnostique par radionucléides qui consiste à imager et évaluer l’état anatomique et fonctionnel du parenchyme rénal (tissu fonctionnel) plutôt que le processus d’excrétion urinaire. La méthode montre la répartition du tissu fonctionnel, détecte les zones de lésions (cicatrices, zones ischémiques), et permet de déterminer précisément la fonction de chaque rein séparément, ce qui est crucial pour décider du maintien de l’organe dans les cas de sévère hydronéphrose.

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Traitement

L’objectif du traitement de l’hydronéphrose est d’éliminer l’obstruction, de restaurer le flux urinaire, de préserver la fonction rénale et de prévenir les complications. Le choix de la méthode dépend du degré d’hydronéphrose, de la fonction rénale, de la longueur et de la cause de la sténose, ainsi que de l’expérience du chirurgien.

Le principe de base du traitement chirurgical est la reconstruction de la jonction pyélo-urétérale (pyéloplastie). Dans les cas d’hydronéphrose sévère avec une perte de fonction de plus de 90 %, une néphrectomie (ablation du rein) est indiquée.

Principaux types de chirurgies reconstructives :

1. Pyéloplastie ouverte selon Anderson-Hynes. Elle consiste en l’excision du segment de jonction pyélo-urétérale rétréci et sa réanastomose au pelvis rénal pour créer un large chemin de drainage.
2. Pyéloplastie laparoscopique. Une alternative très peu invasive à la chirurgie ouverte avec des résultats similaires à long terme.
3. Pyéloplastie assistée par robot .
4. Méthodes endoscopiques (endo-urétérales). Elles sont utilisées pour les strictures courtes (moins de 1 à 2 cm), notamment postopératoires, ou chez les patients à haut risque chirurgical.
5. Dilatation (y compris la dilatation par ballonnet). Elle désigne la dilatation mécanique de la structure. L’efficacité est faible, tandis que le risque de récidive est élevé.
6. Endo-urétératomie (au couteau froid ou au laser). Il s’agit d’une dissection longitudinale de la structure (soit rétrograde, soit antérograde) sous contrôle visuel.

Méthodes alternatives et auxiliaires

• Autotransplantation rénale. Elle est utilisée pour les strictures étendues de l’uretère entier dans les cas où la reconstruction est impossible.
• Néphrostomie percutanée. Elle peut être choisie comme méthode palliative pour les patients inopérables ou pour le drainage urinaire temporaire avant une chirurgie définitive.
• Mise en place d’un stent interne permanent dans l’uretère. Applicable pour les patients à haut risque chirurgical.