Placenta praevia : classification, diagnostic, risques et prise en charge de la grossesse

Le placenta prævia est une affection dans laquelle le placenta s’implante dans le segment inférieur de l’utérus, mal approvisionné, en recouvrant le pharynx interne du col de l’utérus. Cette pathologie se développe dans 0,3 % à 2 % des grossesses au cours du troisième trimestre. Dans les grossesses plus précoces, un état similaire est défini comme le chorion praevia, la membrane externe du fœtus à partir de laquelle le placenta se forme plus tard (jusqu’à 16 semaines), mais cet état n’est pas une pathologie en début de grossesse.

Étiologie

La cause fondamentale du développement du placenta praevia n’a pas été établie. Cependant, il existe un lien entre la formation du placenta prævia et les lésions endométriales causées par divers facteurs étiologiques.

Par conséquent, les facteurs de risque suivants ont été identifiés comme augmentant les chances de développer un placenta praevia :

• L’âge de la mère est supérieur à 35 ans ;
• Naissances multiples ;
• Antécédents d’interruption de grossesse ;
• Interventions chirurgicales dans la cavité utérine (curetage, etc.) ;
• Grand léiomyome utérin ;
• Utilisation des technologies de fécondation in vitro ;
• Antécédents de chirurgie utérine ;
• Placenta praevia dans l’histoire ;
• Fumer ;
• Race (facteur de risque controversé, certaines études montrent que le risque est plus élevé chez les femmes asiatiques et africaines).

L’implantation nécessite un environnement avec un apport sanguin adéquat. Les cellules du trophoblaste de la couche externe du blastocyste se transforment en placenta et en membranes fœtales. Le trophoblaste s’attache à la membrane déciduale de l’utérus. Le mécanisme d’action des pathologies constituant des facteurs de risque a un effet négatif sur la formation des vaisseaux placentaires, il perturbe la circulation sanguine placentaire, ce qui conduit à la formation d’anomalies de la placentation.

Classification du placenta praevia

Selon la classification, le placenta praevia est diagnostiqué lorsque le bord du placenta se trouve à moins de 20 mm du bâillement interne. Le placenta prævia se divise à son tour en placenta central (ou complet) avec chevauchement de l’ensemble du canal cervical.

et latérale (ou partielle) – dans ce cas, l’axe du canal cervical n’est fermé que par ⅔.

Il existe également une condition appelée placenta bas. Dans ce cas, le bord du placenta se situe entre 20 et 35 mm.

Types de placenta praevia

Symptôme de placenta praevia

Les saignements vaginaux sans douleur, quel que soit l’âge gestationnel, sont une manifestation typique du placenta praevia. Les saignements indolores peuvent également survenir après un rapport sexuel, un examen vaginal, et parfois il n’y a pas de cause.

Diagnostic du placenta praevia

• Le placenta peut être visualisé lors de l’examen au miroir, en cas de dilatation du col de l’utérus. Il est important de préciser que l’examen vaginal et l’examen au miroir ne sont pratiqués qu’au bloc opératoire.
• L « échographie au cours de la période de dépistage de la grossesse permet d’identifier à temps le placenta praevia. L » échographie doit être réalisée non seulement par voie transabdominale, mais aussi par voie transvaginale. L « échographie transvaginale s’est avérée sûre et plus précise pour le diagnostic du placenta praevia. Le diagnostic est établi entre la vingt-huitième et la trente-deuxième semaine de grossesse, et la distance entre le bord du placenta et le canal cervical est mesurée avec précision. Il convient toutefois d » être prudent lors de la réalisation d’un scanner transvaginal, car il peut provoquer des saignements.

Il convient également de préciser que la plupart des placentas identifiés comme bas en début de grossesse ne sont pas visualisés en fin de grossesse. Le placenta lui-même ne se déplace pas, mais se développe en direction de l’augmentation de l’apport sanguin dans le fond utérin. Le changement d’emplacement du placenta est le résultat de la formation du segment inférieur de l’utérus qui se développe. La placentation anormale dans le segment inférieur de l’utérus mal vascularisé entraîne une croissance compensatoire du placenta et une augmentation de sa surface en réponse à la diminution de la perfusion placentaire, ce qui provoque des modifications histopathologiques correspondantes sous la forme d’une nécrose coagulative des villosités choriales et d’un dépôt de fibrine dans l’espace intervilleux. Les changements morphologiques survenant dans le placenta prævia peuvent jouer un rôle important dans le maintien d’une perfusion adéquate, ce qui peut prévenir des issues néonatales défavorables.

Le diagnostic différentiel se fait généralement entre les affections provoquant des saignements vaginaux au cours de la grossesse, quel qu’en soit le terme. Au cours des 1er et 2ème trimestres , cette complication peut être à l’origine de :

• Hématome sous-chorial ;
• Menace d’avortement ;
• Grossesse extra-utérine ;
• Cancer du col de l’utérus.

Au troisième trimestre, les saignements vaginaux sont généralement dus à la menace d’un travail prématuré, mais dans 1 % des cas, ils sont causés par un décollement prématuré du placenta normalement situé et, rarement, par un prolapsus du cordon ombilical. Il convient de noter que les femmes présentant un placenta praevia et un placenta praevia bas ont un risque accru d’accouchement prématuré tout au long de la grossesse. Les femmes enceintes présentant un placenta praevia ont un risque plus élevé d’accouchement prématuré, par rapport à un placenta bas. L’administration de progestérone, le pessaire cervical et/ou le serclage peuvent être des interventions préventives potentiellement efficaces, mais on manque de données systématiques sur la sécurité et l’efficacité de ces méthodes.

Le décollement prématuré du placenta normalement situé se manifeste également par des saignements vaginaux, mais s’accompagne d’un syndrome douloureux sévère.

La malposition vasculaire ombilicale est une fixation anormale des vaisseaux du cordon ombilical aux membranes. Elle survient dans 1 grossesse sur 5 000. L’intégrité des vaisseaux peut être compromise par une rupture des membranes d’origine spontanée ou provoquée.

Complication du placenta praevia

La véritable croissance du placenta est une complication du placenta praevia et doit être exclue lors de l « échographie. Cette condition nécessite dans la plupart des cas une hystérectomie en raison d’une hémorragie massive, mais la préservation de l’utérus est possible avec une chirurgie de routine de haute technologie ou une technique de séparation retardée du placenta peut être appliquée jusqu » à ce que le lit placentaire se soit dévascularisé afin que le tissu placentaire restant puisse être enlevé de manière plus sûre. Si l’on soupçonne une véritable prolifération placentaire, il convient de procéder à une IRM.

Les méthodes de diagnostic ayant une valeur historique comprennent l’imagerie par radio-isotopes et l’artériographie.

Traitement

• Une thérapie tocolytique peut être envisagée en cas d’hémorragie à moins de 36 semaines de gestation et d’hémorragie mineure, et des médicaments sont utilisés pour prévenir le syndrome de détresse respiratoire du fœtus et la protection neuroprotectrice.
• Les hémostatiques, les médicaments de remplacement du sang et du plasma et les inhibiteurs de la fibrinolyse sont utilisés pour arrêter les saignements.
• Il est conseillé au patient de rester au lit, de réduire son activité et d’éviter les rapports sexuels.
• En cas d’hémorragie récurrente, il existe un risque d’anémie, qui nécessite également une médication sous forme de préparations à base de fer.
• De même, lorsqu’un patient présentant un tel diagnostic est hospitalisé, le groupe sanguin approprié et ses composants doivent être disponibles pour un accès rapide, si nécessaire.

Accouchement : particularités de la césarienne

La césarienne planifiée à 37 semaines reste la principale méthode d’accouchement. Cependant, certaines patientes peuvent présenter des complications qui nécessitent une césarienne d’urgence à un âge gestationnel plus précoce. Cela est généralement dû à une hémorragie massive de plus de 250 ml. Une incision cutanée verticale est recommandée lors d’une césarienne pour un accès optimal. Dans les cas où le placenta est situé et occupe le segment inférieur de l’utérus ou si le segment inférieur de l’utérus n’est pas suffisamment formé, une incision utérine verticale est nécessaire. Après la délivrance du fœtus, le placenta doit être séparé spontanément ; la séparation manuelle du placenta est interdite. Les femmes doivent être informées d’une éventuelle embolisation de l’artère utérine ou d’une hystérectomie. L’analgésie neuroaxonale est recommandée et l’anesthésie générale n’est utilisée qu’en cas d’urgence.

Accouchement naturel

Les patientes chez qui on a diagnostiqué un placenta bas peuvent bénéficier d’un accouchement physiologique si la grossesse est prématurée et si une amniotomie est pratiquée tôt, mais elles présentent un risque accru d’hémorragie post-partum et peuvent également devoir subir une opération. Il convient de noter qu’il n’existe pas de données sur les avantages du méthotrexate.

Pronostic pour le fœtus

L’ampleur de la mortalité et de la morbidité néonatales liées au développement du placenta praevia a été multipliée par 3 ou 4 et est généralement associée à un accouchement prématuré.

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Pronostic pour la mère

Si le placenta est situé sur la paroi antérieure de l’utérus, il y a une probabilité accrue de perte massive de sang, ce qui augmente les risques d’hystérectomie. Ce groupe de patientes présente un risque accru de complications telles que :

• Transfusion sanguine ;
• Dommages aux organes adjacents ;
• Septicémie ;
• Fournir des mesures de réanimation ;
• Développement d’un placenta praevia lors de la grossesse suivante ;
• Décès.