Surveillance hémodynamique invasive en anesthésiologie : types, indications et complications possibles

La surveillance hémodynamique invasive est une méthode de contrôle des paramètres physiologiques du corps, nécessitant la cathétérisation des vaisseaux et/ou l’introduction de capteurs dans les cavités cardiaques ou les grands vaisseaux pour une mesure continue et plus fiable des paramètres hémodynamiques et la réception rapide des données de laboratoire.

Ces méthodes de surveillance ont plusieurs objectifs : déterminer le statut hémodynamique pour assurer la perfusion et le fonctionnement optimaux des organes cibles, surveiller le volume de sang circulant et la réponse de l’organisme aux mesures intensives prises, ainsi qu’une détection potentiellement plus précoce des dysfonctionnements cardiovasculaires.

Principaux types de surveillance invasive utilisés en salle d’opération :

• Surveillance invasive de la pression artérielle ;
• Cathétérisation veineuse centrale ;
• Cathétérisation de l’artère pulmonaire (CAP).

Indications d’utilisation

Une surveillance hémodynamique invasive efficace combinée à une prise de décision clinique compétente peut améliorer les résultats du traitement du patient. Cependant, l’application des méthodes de surveillance invasive est justifiée lorsque les avantages de l’obtention de données cliniques et de l’ajustement des tactiques de gestion du patient l’emportent sur les risques potentiels d’utilisation.

Comprendre les principes de fonctionnement de chaque dispositif de surveillance, les indications de son utilisation, les risques et les limitations, est crucial lors du choix d’une méthode de surveillance.

Les indications d’utilisation peuvent être divisées en trois groupes :

• Caractéristiques de l’intervention (chirurgies cardiothoraciques, vasculaires, thoraciques, neurochirurgicales, abdominales majeures et traumatologiques avec un risque élevé de perte de sang) ;
• Évaluation de l’état du patient (troubles cardiovasculaires sévères, insuffisance multi-organique, choc septique, ainsi que toute autre condition pouvant entraîner des perturbations hémodynamiques) ;
• Nécessité d’un contrôle et d’une thérapie intensifs (utilisation de médicaments inotropes et vasopresseurs, nécessité d’analyses sanguines fréquentes).

Surveillance invasive de la pression artérielle

La surveillance invasive de la pression artérielle est une méthode de mesure continue de la pression artérielle à l’aide d’un cathéter artériel connecté à un système rempli de liquide et à un capteur de pression (transducteur). Le capteur forme une onde de pression artérielle et permet également des prélèvements fréquents de sang artériel pour l’analyse des gaz du sang, de l’équilibre acido-basique (EAB), des électrolytes, de l’hémostase et d’autres indicateurs de laboratoire.

Avec une utilisation appropriée, la surveillance intra-artérielle directe est plus précise que la mesure de la pression artérielle non invasive.

Indications pour la cathétérisation intra-artérielle

• Instabilité hémodynamique anticipée, ainsi que la nécessité d’un soutien vasopresseur ;
• Risque élevé de dysfonctionnement organique en hypotension (patients âgés, patients atteints de maladie coronarienne ou de maladie rénale chronique) ;
• Incapacité à mesurer correctement la pression artérielle avec un brassard (patients obèses, avec tremblements ou arythmies).

Aspects techniques de la cathétérisation et du suivi

Chez les patients avec des indications de surveillance, le cathéter artériel doit être placé avant l’induction de l’anesthésie.

Les cathéters artériels doivent principalement être insérés dans l’artère radiale (ce site est préféré en raison de la circulation collatérale présente dans la main, de l’accessibilité facile et de la compressibilité, offrant moins de risque de complications graves).

Les sites alternatifs couramment utilisés pour la surveillance artérielle incluent :

• Artère fémorale ;
• Artère brachiale ;
• Artère axillaire ;
• Artère dorsale du pied.

Dans certains cas cliniques, un accès fémoral est préféré (vasospasme périphérique en choc cardiogénique, maladie de Buerger et dans certains cas lors de la chirurgie pour dissection d’anévrisme aortique, où il est préférable d’utiliser deux accès artériels).

Les cathéters artériels de plus petit diamètre (20G) sont associés à un risque plus faible de complications. L’utilisation de la navigation par ultrasons est préférable lors de la cathétérisation.

Le capteur de pression nécessite un alignement correct (« niveau de l’atrium droit ») et une mise à zéro par rapport à la pression atmosphérique (chaque fois que le patient est repositionné, la manœuvre de mise à zéro doit être effectuée).

Dans toutes les positions où le « niveau de l’atrium droit » est inférieur à la base du crâne, le capteur de pression doit être placé au niveau de la base du crâne.

La pression artérielle moyenne doit être maintenue à un niveau supérieur à 65 mm Hg.

Une qualité optimale de l’onde de pression artérielle est essentielle pour une mesure précise et une interprétation des données obtenues. Deux types d’artefacts peuvent altérer la qualité du signal : un amortissement insuffisant (résonance) et un amortissement excessif. Dans le premier cas, les causes sont un capteur de pression défectueux ou une ligne artérielle excessivement rigide. Une résonance excessive se produit lorsqu’il y a des bulles, des caillots sanguins dans le circuit, des connexions ouvertes, des plis ou des obstructions de cathéter.

Complications

Les complications les plus courantes de la cathétérisation intra-artérielle sont :

• Douleur locale et paresthésie ;
• Hématome et saignement mineur au site de ponction.

Les complications moins courantes incluent :

• Saignement sévère ;
• Embolie gazeuse ou thrombotique ;
• Thrombose artérielle ;
• Formation de pseudo-anévrisme ;
• Dommages locaux aux nerfs.

Cathétérisation veineuse centrale

Il s’agit d’une procédure médicale invasive largement utilisée chez les patients pour mesurer la pression veineuse centrale (nécessite une interprétation prudente) et les paramètres d’oxygénation veineuse, ainsi que pour fournir un accès fiable pour l’administration continue de médicaments (administration sûre d’inotropes et de vasopresseurs, de solutions hyperosmolaires et d’infusions prolongées).

Indications pour la cathétérisation veineuse centrale

• Besoin de soutien vasoactif pendant l’opération et dans la période post-opératoire ;
• Risque élevé de perte de sang massive intra-opératoire et nécessité d’un accès veineux rapide ;
• Patient périopératoire complexe nécessitant une gestion intensive prolongée ;
• Besoin de surveillance de la pression veineuse centrale (PVC).

Aspects techniques de la cathétérisation veineuse centrale

Les veines cibles pour la cathétérisation veineuse centrale incluent les veines centrales de la cage thoracique (par exemple, la veine sous-clavière, la veine jugulaire interne) ou les veines du système veineux iliaque-cavale (par exemple, la veine fémorale commune). La cathétérisation est effectuée à l’aide de la technique de Seldinger.

Les accès aux membres supérieurs sont préférés en raison d’un risque thrombotique plus faible par rapport à l’accès fémoral. Le choix du site de ponction doit être déterminé en fonction de la nécessité clinique. Les zones avec des risques plus élevés (peau avec des signes d’infection ou de brûlures) doivent être évitées. Positionnement du patient (par exemple, position de Trendelenburg) pour un accès supérieur, si cliniquement permis.

La cathétérisation veineuse centrale doit être effectuée dans un endroit où des manipulations stériles peuvent être effectuées, et la présence d’un assistant lors de la cathétérisation est nécessaire. Il est recommandé d’utiliser la navigation par ultrasons lors de la ponction veineuse et comme méthode de confirmation de la bonne position du guide. Une surveillance de base devrait également être assurée pendant la manipulation afin que toute complication soit rapidement détectée et gérée.

L’utilisation d’un système de perfusion fermé réduit le risque de mortalité et de septicémie causées par les infections du flux sanguin associées aux cathéters.

La surveillance continue de la PVC est effectuée avec un cathéter veineux connecté à un système rempli de liquide (sans coudes, caillots sanguins et air) et un capteur de pression (transducteur) formant une courbe de vague de la PVC représentant les changements de pression dans l’atrium droit. Pour une forme d’onde correcte, l’extrémité du cathéter doit être positionnée sans toucher la paroi veineuse, le capteur être mis à zéro par rapport à la pression atmosphérique et situé au niveau de l’atrium droit.

La PVC doit être considérée comme l’une des tendances pour évaluer le statut de volume (avec la pression artérielle, l’échocardiographie (échographie au chevet du patient [POCUS] : par exemple, la variabilité de la veine cave inférieure), la perfusion clinique et la diurèse).

Complications de la cathétérisation veineuse centrale

• Ponction erronée d’une artère voisine (artère carotide, sous-clavière ou fémorale) avec formation d’hématome : l’hémostase locale peut être obtenue par compression, nécessitant occasionnellement un chirurgien vasculaire ;
• Le pneumothorax se manifeste par des symptômes tels que la toux, des difficultés à respirer et une douleur thoracique, ainsi que par des données radiographiques ou échographiques (nécessite un drainage de l’air s’il occupe au moins 30 % de la cavité thoracique et s’accompagne de symptômes cliniques) ;
• Hémothorax, hémomédiastin et tamponnade cardiaque : la prudence est de mise chez les patients ayant subi plusieurs ponctions lors de la cathétérisation ;
• Dommages nerveux locaux lors de la ponction ou compression nerveuse par un hématome résultant ;
• Épanchement pleural : extravasation de liquide perfusé en cas de lésion vasculaire ;
• Embolie gazeuse : introduction accidentelle d’air par l’aiguille de ponction lors de la cathétérisation, nécessitant la manœuvre de Valsalva ou l’inclinaison de la tête vers le bas ;
• Arythmie : la stimulation mécanique par le guide peut entraîner une tachycardie supraventriculaire ou une fibrillation ventriculaire ;
• Dommages au canal thoracique avec développement de chylothorax.

Cathétérisation de l’artère pulmonaire (cathéter de Swan-Ganz)

Le cathéter de l’artère pulmonaire est un cathéter à lumières multiples introduit par une veine centrale (principalement via la veine jugulaire interne droite), guidé à travers le côté droit du cœur jusqu’à l’artère pulmonaire pour le suivi hémodynamique. Cela permet de surveiller les variables hémodynamiques liées à la fonction des côtés droit et gauche du cœur, telles que :

• Mesure continue du débit cardiaque (DC) ;
• Pression artérielle pulmonaire (PAP) ;
• Pression artérielle pulmonaire bloquée (PAWP) ;
• Fraction d’éjection du ventricule droit (RVEF) ;
• Volume télédiastolique du ventricule droit (RVEDV) ;
• Variables de perfusion tissulaire (oxygénation du sang veineux mélangé).

Cette méthode ne doit pas être utilisée de manière routinière lorsque des technologies moins invasives (échocardiographie) peuvent fournir les informations nécessaires au médecin.

Composants du cathéter

• Le corps du cathéter avec des marquages centimétriques pour déterminer la profondeur ;
• La lumière distale s’ouvre à la pointe du cathéter, située dans l’artère pulmonaire (mesure de la PAP) ;
• La lumière proximale s’ouvre à la pointe du cathéter, située dans l’atrium droit (mesure de la PVC) ;
• Le ballon situé à l’extrémité distale permet la mesure de la PAWP lorsqu’il est temporairement gonflé (1,5 ml d’air) ;
• Thermistor à l’extrémité distale (mesure du DC par thermodilution) ;
• Lumières supplémentaires selon les différents modèles (port pour thermodilution constante, module optique pour mesure de saturation veineuse mélangée) ;
• Connecteurs proximaux avec différents codes de couleur pour la connexion aux capteurs de pression et systèmes de monitoring.

Indications pour la cathétérisation de l’artère pulmonaire

• Transplantation cardiaque ;
• Instabilité hémodynamique sévère accompagnée de choc de tout type pour l’intensification et la désescalade de la thérapie ;
• Diagnostic de l’hypertension pulmonaire ;
• Chirurgies cardiaques complexes ;
• Évaluation et gestion des patients après transplantation cardiaque et pulmonaire et dans l’évaluation de l’hypertension porto-pulmonaire chez les patients nécessitant une transplantation hépatique ;
• Surveillance hémodynamique lors de l’initiation et du sevrage de l’oxygénation par membrane extracorporelle veino-artérielle.

Contre-indications

Les contre-indications absolues et relatives à la cathétérisation du côté droit du cœur incluent :

• Coagulopathie sévère ;
• Présence d’un nouveau stimulateur cardiaque endocardique (PM) ;
• Défaut septal après infarctus du myocarde ;
• Endocardite du côté droit ;
• Risques de perforation atriale ou ventriculaire.

Complications de la cathétérisation de l’artère pulmonaire

• Complications survenant lors de la ponction (correspondant aux complications de la cathétérisation veineuse centrale) ;
• Complications lors de l’insertion du cathéter (dommages aux valves, perforation myocardique, embolie gazeuse lors de la rupture du ballon) ;
• Complications survenues lors de l’insertion du cathéter (thromboembolie des segments droits, endocardite de la valve pulmonaire et rupture de l’artère pulmonaire).

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Conclusion

La surveillance hémodynamique invasive occupe une place importante en anesthésiologie et en soins intensifs périopératoires en tant qu’outil d’évaluation continue hautement sensible de la circulation chez les patients à haut risque de complications. Elle aide les médecins à accélérer la reconnaissance de l’instabilité hémodynamique et à fournir une correction ciblée du statut volumique, du tonus vasculaire et du soutien inotrope.