Principes de base de l’anesthésie générale

L’anesthésie générale (AG) est un état contrôlé et réversible caractérisé par la perte de conscience, l’amnésie, l’analgésie, la relaxation ou l’immobilité musculaire, ainsi que l’atténuation des réactions végétatives indésirables à la stimulation douloureuse. Cet état est induit dans le but de réaliser des interventions chirurgicales ou d’autres procédures interventionnelles tout en maintenant l’homéostasie physiologique.

Évaluation préanesthésique

Avant toute anesthésie, une évaluation de l’état de santé du patient, des risques périopératoires potentiels et de sa préparation à la procédure prévue est réalisée chez tous les patients.

L’évaluation des risques périopératoires permet d’identifier précocement les patients vulnérables, d’optimiser les comorbidités, de définir à l’avance le plan anesthésique (monitorage nécessaire, stratégie d’infusion, surveillance postopératoire), ainsi que de réaliser une consultation avec le patient, de discuter des risques attendus et d’obtenir le consentement éclairé.

En pratique clinique, l’échelle ASA (American Society of Anesthesiologists) est largement utilisée comme indicateur de base de la gravité de l’état du patient, ainsi que d’autres échelles : ACS NSQIP Surgical Risk Calculator pour les patients non cardiorénaux, RCRI RCRI pour l’évaluation des complications cardiovasculaires, entre autres.

Principales étapes de l’anesthésie générale

L’anesthésie générale moderne comprend trois phases :

• Induction ;
• Maintien de l’anesthésie ;
• Réveil (émergence).

1. Induction

Il s’agit du processus consistant à amener le patient à un état d’inconscience par l’administration d’une concentration adéquate d’anesthésique, suivie du maintien de l’anesthésie. L’induction est la phase la plus « vulnérable », le patient passant en quelques minutes de réflexes protecteurs préservés à une apnée et une hypotension potentielle.

La sécurité repose sur une préparation préalable :

• évaluation du patient / de l’intervention / du consentement ;
• vérification de l’appareil d’anesthésie, préparation de l’équipement et des médicaments ;
• anticipation des pertes sanguines attendues et disponibilité des produits sanguins ;
• évaluation des voies aériennes et des risques opératoires.

Principaux agents d’induction

L’induction peut être réalisée par voie intraveineuse ou par inhalation, selon la situation clinique ou l’âge du patient. Chez l’adulte, la préférence va à l’induction intraveineuse, associant un hypnotique (propofol, étomidate, kétamine), un adjuvant (opiacé et/ou benzodiazépine) et un myorelaxant en cas d’intubation prévue.

L’anesthésie par inhalation est souvent ajoutée comme composant complémentaire après la perte de conscience initiale par hypnotique intraveineux, ou utilisée comme unique méthode.

Protection des voies aériennes

La gestion des voies aériennes (VA) constitue une composante essentielle de l’AG, assurant une ventilation et une oxygénation adéquates ainsi que l’administration du mélange respiratoire anesthésique.

Dispositifs de gestion des VA :

• Masque facial : utilisé pendant l’induction avant la pose d’autres dispositifs, ainsi que lors d’anesthésies pour des actes courts ne nécessitant pas de relaxation musculaire.
• Dispositifs supraglottiques (masque laryngé) : introduit dans l’oropharynx et positionné au-dessus du larynx. Peut être utilisé comme dispositif principal en ventilation spontanée ou contrôlée, mais ne protège pas complètement contre l’aspiration. Peut également servir de conduit pour l’intubation ou chez les patients aux voies aériennes difficiles.
• Sonde endotrachéale : posée par laryngoscopie directe avec l’extrémité distale dans la trachée. Utilisée chez les patients à risque d’aspiration, pour des interventions prolongées ou nécessitant une myorelaxation. La douleur pharyngée postopératoire est l’effet indésirable le plus fréquent de l’intubation endotrachéale.

Situations particulières : incluent un risque élevé d’aspiration ainsi que des voies aériennes difficiles.

2. Maintien de l’anesthésie

L’objectif principal de cette phase est de maintenir le stade 3 de l’anesthésie chirurgicale à une profondeur sûre, particulièrement chez les patients âgés et ceux présentant des comorbidités importantes, en incluant les aspects suivants :

1. Maintien de l’homéostasie physiologique : stabilité hémodynamique, maintien de la ventilation et de l’oxygénation, contrôle thermique.
2. Prévention du réveil peropératoire.
3. Assurer une analgésie suffisante.
4. Myorelaxation : pour faciliter l’intervention chirurgicale ou prévenir les mouvements si nécessaire.

Le maintien de l’anesthésie peut être réalisé principalement par des méthodes inhalatoires ou principalement par technique intraveineuse. L’anesthésique idéal devrait présenter :

1. un début d’action rapide ;
2. des effets cardio-pulmonaires minimaux ;
3. ne élimination rapide du compartiment sanguin.

Aucun anesthésique existant n’est idéal pour tous les patients ; tous présentent des effets indésirables potentiels.

Les méthodes de maintien peuvent inclure l’utilisation exclusive d’anesthésiques inhalatoires, l’anesthésie intraveineuse totale (TIVA) ou une combinaison d’un ou plusieurs agents inhalatoires avec plusieurs sédatifs intraveineux, analgésiques (opiacés et non opiacés) avec ou sans myorelaxant.

Anesthésiques inhalatoires

Ils induisent la perte de conscience mais possèdent également d’autres propriétés, dont l’analgésie (protoxyde d’azote) et la myorelaxation (isoflurane). Tous les anesthésiques inhalatoires sont des gaz liquéfiés sous pression ou des liquides volatils. Leur puissance est mesurée par la valeur MAC (concentration alvéolaire minimale), soit la concentration alvéolaire minimale empêchant la réponse à un stimulus chirurgical chez 50 % des patients à une pression de 1 atm.

Anesthésiques inhalatoires :

• Volatils (sévoflurane, desflurane, isoflurane et, dans certains pays, halothane) : peuvent être utilisés comme agent unique de maintien de l’AG ;
• Protoxyde d’azote : agent complémentaire pendant le maintien de l’AG.

Avantages de l’anesthésie inhalatoire :

• Gestion facile et rapide de la profondeur d’anesthésie (mesure de la concentration en fin d’expiration) et contrôle précis de la concentration requise.
• Réduction dose-dépendante du tonus musculaire, permettant de minimiser les doses de myorelaxants.
• Réveil prévisible et rapide.
• Économie dans certaines conditions.

Inconvénients de l’anesthésie inhalatoire :

• Dépression respiratoire et hémodynamique dose-dépendante.
• Risque accru de nausées et vomissements postopératoires.
• Potentiel déclencheur d’hyperthermie maligne.

Anesthésiques intraveineux

Il s’agit de médicaments qui, administrés aux doses appropriées, induisent une perte rapide de conscience (généralement en un temps de circulation bras-cerveau). Le maintien exclusif par voie intraveineuse est appelé anesthésie intraveineuse totale (TIVA).

Les doses d’infusion des anesthésiques intraveineux sont ajustées en fonction de l’âge, de l’IMC, de la fragilité et des comorbidités. La combinaison d’anesthésiques intraveineux de classes différentes entraîne un synergisme (réduction des doses de chaque agent).

Composants clés de l’anesthésie intraveineuse :

• Anesthésique sédatif-hypnotique : généralement le propofol ;
• Composant analgésique : généralement des opioïdes : rémifentanil, fentanyl, sufentanil, hydromorphone, morphine ;
• Adjuvants : peuvent être utilisés pour réduire ou remplacer le propofol comme hypnotique ou l’opioïde comme analgésique. Ils incluent les benzodiazépines (midazolam, remimazolam), les agonistes α2 (dexmédétomidine), les anesthésiques locaux (lidocaïne), etc.

Avantages de la TIVA comme méthode de maintien :

• Option lorsque la technique inhalatoire est indésirable ou impossible (interventions sur les voies aériennes, transport).
• Ne constitue pas un déclencheur d’hyperthermie maligne.
• Risque moindre de nausées et vomissements postopératoires (PONV).
• Aspect écologique (moindre impact environnemental comparé à l’anesthésie inhalatoire).

Inconvénients de la TIVA :

• Absence de contrôle de la concentration plasmatique finale et donc de la profondeur d’anesthésie.
• Risque de réveil accidentel en cas de non-administration du produit, nécessitant des exigences élevées de sécurité des systèmes d’infusion et un monitorage EEG.
• Dépression respiratoire et hémodynamique dose-dépendante, comme pour les agents inhalatoires.

Myorelaxants

Les myorelaxants ou agents bloquants neuromusculaires (BNM) se divisent en deux classes selon leur mécanisme d’action :

1. Dépolarisants (succinylcholine).
2. Non dépolarisants : présentent un début d’action plus lent et une durée d’action plus prolongée. Non dépolarisants sont classés selon leur durée : longue (pancuronium), intermédiaire (vécuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium) et courte (mivacurium).

Le choix d’un BNM spécifique repose sur la durée prévue de l’intervention chirurgicale et la présence d’une insuffisance rénale ou hépatique sévère.

Avantages des BNM :

• Optimisation des conditions chirurgicales (relaxation musculaire du champ opératoire, par ex. réduction de la pression d’insufflation en laparoscopie).
• Réduction de la dose totale d’anesthésiques et facilitation de la synchronisation avec le ventilateur.

Inconvénients et risques des BNM :

• Bloc neuromusculaire résiduel : facteur important de morbidité et mortalité liée à l’anesthésie ; monitorage quantitatif recommandé (TOF).
• Anaphylaxie (les BNM font partie des causes les plus fréquentes d’anaphylaxie périopératoire).
• La succinylcholine (dépolarisante) est un déclencheur d’hyperthermie maligne.

3. Réveil (émergence)

Retour progressif de la conscience après l’arrêt de l’administration de l’anesthésique et des adjuvants en fin de procédure, permettant une transition fluide de l’état d’anesthésie chirurgicale à l’état de vigilance.

Tâches clés de cette phase :

1. Arrêter / réduire l’administration de l’anesthésique tout en maintenant une analgésie adéquate.
2. Restaurer la ventilation spontanée et les réflexes protecteurs.
3. Exclure une myorelaxation résiduelle avant l’extubation, réaliser la réversion du bloc neuromusculaire (néostigmine, sugammadex).
4. Prévention et traitement du PONV.
5. Gestion des complications possibles lors de l’émergence : hypertension, tachycardie, frissons, problèmes des VA (laryngospasme, bronchospasme), excitation importante.
6. Transport de la salle d’opération vers la salle de réveil pour la prise en charge ultérieure.

Monitorage en anesthésie générale

Le monitorage est un composant de base et obligatoire de l’AG. L’anesthésiste doit contrôler les variables physiologiques du patient ainsi que l’équipement anesthésique, car l’anesthésie et l’intervention chirurgicale peuvent entraîner des modifications rapides des paramètres vitaux.

Monitorage de base

1. Oxymétrie de pouls.
2. Électrocardiogramme (ECG).
3. Mesure non invasive de la pression artérielle.
4. Thermométrie.
5. Capnographie (ETCO₂).
6. Alarmes pour faible concentration d’oxygène et interruption de la ventilation.
7. Monitorage quantitatif du volume expiré du mélange gazeux.

Monitorage avancé

1. Pression artérielle invasive (cathéter artériel) : indiquée en cas de risque élevé d’instabilité hémodynamique, interventions complexes majeures, fluctuations rapides attendues de la pression artérielle, nécessité de gaz du sang, titration précise des vasopressseurs.
2. Monitorage neuromusculaire quantitatif (TOF/TOFR, électromyographie, accéléromyographie) : indiqué chez les patients recevant des BNM pour le titrage et la confirmation de la récupération ; objectif avant extubation : TOF ≥ 0,9.
3. Monitorage de la profondeur d’anesthésie par EEG traité (BIS)(BIS) : préféré lors de l’utilisation de la TIVA.
4. Voie veineuse centrale et monitorage de la pression veineuse centrale (PVC) : mauvais accès périphérique, nécessité d’infusion/transfusion rapide, composant de l’évaluation de la charge volémique.
5. Monitorage hémodynamique avancé (échographie transœsophagienne, cathéter de Swan-Ganz, etc.) : requis chez les patients à haut risque de complications, en chirurgie cardiaque et interventions à haut risque.
6. Monitorage continu de la température : interventions longues, nécessité de réchauffement actif ou risque d’hypothermie.

Soins postopératoires

La majorité des patients sont transportés en salle de réveil après l’anesthésie pour la prise en charge rapide des effets indésirables postopératoires. Les patients critiques conscients ou intubés sont transférés en unité de soins intensifs pour la poursuite des soins.