Perforation

La perforation (du latin perforatio, « perçage ») est une pathologie caractérisée par la formation d’un défaut traversant la paroi d’un organe creux. La perforation entraîne une communication entre la lumière de cet organe et les cavités adjacentes du corps (abdominale, pleurale, médiastinal) ou le milieu extérieur.

Il s’agit d’une des urgences chirurgicales les plus graves. L’écoulement d’un contenu agressif de l’organe (suc gastrique, contenu intestinal, bile, urine ou pus) dans les cavités stériles provoque leur inflammation grave, comme une péritonite, une médiastinite ou une pleurésie. Sans traitement d’urgence, cela déclenche rapidement une septicémie et une défaillance multiviscérale.

Étiologie et physiopathologie

La perforation est due à une nécrose (mortification) et à la dégradation ultérieure de toutes les couches de la paroi de l’organe. Les causes qui y conduisent sont multiples.

Ces causes peuvent être classées en catégories suivantes :

• Maladies inflammatoires destructrices : catégorie la plus fréquente.
  • Ulcère gastrique et duodénal : rupture (perforation) d’un ulcère chronique.
  • Appendicite aiguë, cholécystite, diverticulite : altérations gangreneuses de la paroi suivies d’une rupture.
  • Colite ulcéreuse non spécifique, maladie de Crohn : inflammation transmurale de la paroi intestinale.
  • Otite moyenne aigüe suppurée avec perforation du tympan. Écoulement de pus dans le méat acoustique externe.
• Processus tumoraux : dégradation d’une tumeur maligne envahissant la paroi de l’organe.
• Traumatismes :
  • Plaies pénétrantes : blessures par arme blanche ou par arme à feu à l’abdomen ou au thorax.
  • Traumatismes contondants : rupture de l’organe suite à un choc.
• Lésions iatrogènes : complications lors d’interventions endoscopiques (FOGD, coloscopie) ou chirurgicales.
• Ischémie : nécrose de la paroi intestinale en cas d’occlusion intestinale aigüe ou de thrombose des vaisseaux mésentériques.

Importance clinique

Le tableau clinique d’une perforation d’un organe creux dans la cavité abdominale est appelé « abdomen aigu » et se caractérise par un début soudain et violent. Le traitement nécessite une intervention chirurgicale d’urgence.

Les symptômes typiques (à l’exemple d’un ulcère perforé de l’estomac) sont les suivants :

• Douleur : douleur soudaine, aigüe, pongitive dans la partie supérieure de l’abdomen, qui se propage rapidement dans l’ensemble de l’abdomen.
• Tension des muscles abdominaux : l’abdomen devient dur comme une planche (« abdomen en planche ») et ne participe pas à l’acte respiratoire.
• Signes d’irritation péritonéale : douleur aigüe à la palpation et au retrait rapide de la main (signe de Blumberg).
• Détérioration de l’état général : pâleur, sueurs froides, tachycardie, chute de la pression artérielle.

Le « gold standard » du diagnostic est la radiographie abdominale simple en position verticale, qui permet de révéler la présence d’air libre sous la coupole diaphragmatique (signe de croissant gazeux). La tomodensitométrie et l’échographie sont des techniques plus sensibles.

Diagnostic différentiel

Les manifestations cliniques de la perforation doivent être différenciées d’autres causes d’« abdomen aigu ». Parmi ces causes figurent la pancréatite aigüe, qui peut également provoquer une douleur intense et des symptômes d’irritation péritonéale, l’occlusion intestinale aigüe, la thrombose des vaisseaux mésentériques et la colique néphrétique. Chez les femmes, il convient d’exclure les pathologies gynécologiques aiguës, telles que la rupture d’un kyste ou l’apoplexie ovarienne. Le signe clé confirmant le diagnostic de perforation est la présence d’air libre dans la cavité abdominale, ce qui n’est pas caractéristique de la plupart des autres affections.