Épistaxis postérieure

L’épistaxis postérieure est un type de saignement nasal dont la source se situe dans la partie postérieure de la cavité nasale. Contrairement au saignement antérieur, beaucoup plus fréquent, le saignement postérieur est généralement plus important, plus difficile à arrêter et peut potentiellement engager le pronostic vital.

La gravité de l’hémorragie postérieure est due à son origine anatomique. Le sang provient des branches de l’artère sphénopalatine (a. sphenopalatina), un vaisseau assez gros qui forme le plexus vasculaire de Woodruff dans la partie postérieure de la cavité nasale. Cela nécessite des techniques d’hémostase plus complexes et plus invasives que pour les saignements antérieurs.

Étiologie et physiopathologie

Les épistaxis postérieures sont plus fréquentes chez les personnes âgées et sont généralement liées à des maladies systémiques plutôt qu’à des causes locales.

Principaux facteurs prédisposants :

• Maladies systémiques :
  • Hypertension artérielle : n’est pas tant la cause que le facteur favorisant et aggravant le saignement en empêchant la formation d’un caillot.
  • Athérosclérose : réduit l’élasticité et la contractilité des parois vasculaires.
  • Maladies du sang : coagulopathies, thrombocytopénies.
  • Prise d’anticoagulants et d’antiagrégants : warfarine, aspirine, clopidogrel, etc.
• Causes locales :
  • Traumatismes : fractures des os du nez et de la base du crâne.
  • Tumeurs : néoplasmes de la cavité nasale et du nasopharynx (par exemple, angiofibrome juvénile ou cancer).
  • Interventions chirurgicales : complications des chirurgies de la cavité nasale et des sinus paranasaux.

Le sang provenant de la partie postérieure de la cavité nasale ne peut pas s’écouler facilement vers l’extérieur ; il descend donc principalement le long de la paroi postérieure du pharynx. Cela conduit à son ingestion ou à son expectoration, constituant le principal signe clinique.

Importance clinique

Le tableau clinique de l’épistaxis postérieure diffère considérablement de celui de l’épistaxis antérieure et nécessite des soins médicaux d’urgence, généralement en milieu hospitalier.

Symptômes caractéristiques :

• Écoulement du sang par la paroi postérieure du pharynx : Le patient se plaint d’une sensation de corps étranger dans la gorge, expectore ou avale du sang.
• Absence de saignement ou saignement faible des narines : Au début, le sang peut ne pas s’écouler à l’extérieur.
• Saignement bilatéral : Lorsque l’une des narines est remplie, le sang peut s’écouler dans l’autre et sortir ainsi des deux narines.
• Signes de perte de sang : Une hémorragie massive se manifeste par une pâleur, une tachycardie, des vertiges et une chute de la pression artérielle.
• Hématémèse : Il s’agit des vomissements provoqués par l’ingestion de sang provenant du nez, qui irrite la muqueuse gastrique et déclenche un réflexe nauséeux. Les vomissures peuvent prendre l’aspect de sang rouge vif si le sang ne reste pas longtemps dans l’estomac, ou de « marc de café » si le sang est entré en contact avec l’acide chlorhydrique.

L’arrêt de l’épistaxis postérieure nécessite des méthodes spéciales. Les techniques simples, telles que la compression des ailes du nez, sont inefficaces. La méthode principale est le tamponnement nasal postérieur à l’aide de cathéters à ballonnet spéciaux ou de mèches de gaze. En cas d’inefficacité du tamponnement, on recourt à des techniques chirurgicales (coagulation endoscopique, clippage ou ligature de l’artère sphénopalatine) ou à une embolisation angiographique du vaisseau.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic consiste principalement à distinguer le saignement postérieur du saignement antérieur et à en déterminer la cause. Le signe clé indiquant une localisation postérieure est la présence de sang dans l’oropharynx lors d’une pharyngoscopie en l’absence de source visible dans la partie antérieure du nez lors d’une rhinoscopie. Tout saignement massif, bilatéral ou récurrent, en particulier chez un patient âgé souffrant d’hypertension, doit faire suspecter une épistaxis postérieure. Une fois le saignement arrêté, un examen endoscopique est obligatoire pour exclure une cause tumorale, surtout en cas de saignements récurrents unilatéraux.