La frecuencia de los hematomas subdurales agudos es de aproximadamente el 20 % en lesiones cerebrales traum\u00e1ticas severas. Seg\u00fan la literatura, la tasa de mortalidad de esta afecci\u00f3n var\u00eda del 50 al 90 %, y solo el 30 % de los pacientes logra una recuperaci\u00f3n neurol\u00f3gica completa despu\u00e9s de una hemorragia traum\u00e1tica.<\/p>\n
Clasificaci\u00f3n de las hemorragias subdurales traum\u00e1ticas<\/h2>\n
Los hematomas subdurales traum\u00e1ticos se clasifican de la siguiente manera:<\/p>\n
- \n
- Agudos<\/strong>: detectados durante el examen del paciente en las primeras 24 a 72 horas despu\u00e9s del inicio de la hemorragia;<\/li>\n<\/ul>\n
![\"Hematoma](\"https:\/\/storage.googleapis.com\/dev_wiki_voka_io_303011\/articles\/en\/cns-and-pns\/traumatic-subdural-hematomas\/acute-subdural-hematoma.webp\")
Hematoma subdural agudo: modelo 3D<\/a><\/figcaption><\/figure>\n - \n
- Subagudo<\/strong>: detectado durante el examen del paciente en un periodo de 4 a 10 d\u00edas despu\u00e9s de la hemorragia;<\/li>\n<\/ul>\n
![\"Hematoma](\"https:\/\/storage.googleapis.com\/dev_wiki_voka_io_303011\/articles\/en\/cns-and-pns\/traumatic-subdural-hematomas\/subacute-subdural-hematoma.webp\")
Hematoma subdural subagudo: modelo 3D<\/a><\/figcaption><\/figure>\n - \n
- Cr\u00f3nico<\/strong>: detectado m\u00e1s de 14 d\u00edas despu\u00e9s del evento hemorr\u00e1gico.<\/li>\n<\/ul>\n
Etiolog\u00eda de los hematomas subdurales traum\u00e1ticos<\/h2>\n
Los factores etiol\u00f3gicos en el desarrollo de hematomas subdurales traum\u00e1ticos incluyen las mismas causas que subyacen a la aparici\u00f3n de la lesi\u00f3n cerebral traum\u00e1tica<\/a>:<\/p>\n
- \n
- Accidentes de tr\u00e1fico;<\/li>\n
- Ca\u00eddas;<\/li>\n
- Lesiones violentas;<\/li>\n
- Lesiones deportivas.<\/li>\n<\/ul>\n
Cabe destacar que hasta el 55 % de la frecuencia de desarrollo de hematomas subdurales se atribuye a ca\u00eddas.<\/p>\n
Patog\u00e9nesis de los hematomas subdurales traum\u00e1ticos <\/h2>\n
La patogenia de los hematomas subdurales traum\u00e1ticos se caracteriza por un mecanismo de golpe-contragolpe, lo que sit\u00faa a este tipo de lesi\u00f3n cerebral traum\u00e1tica dentro de una categor\u00eda focal. <\/p>\n
Mecanismos de formaci\u00f3n<\/h3>\n
- \n
- Mecanismo de golpe (impacto directo)<\/strong>. Al aplicar un agente traum\u00e1tico sobre los huesos r\u00edgidos de la b\u00f3veda craneal, se produce una lesi\u00f3n en el tejido del enc\u00e9falo que forma focos de contusi\u00f3n y rupturas de los vasos piales, ya sean arteriales o venosos (con mayor frecuencia, las venas puente). Debido a la lesi\u00f3n vascular y al sangrado continuo, la sangre se acumula en el espacio subdural. <\/li>\n
- Mecanismo de cavitaci\u00f3n (contraimpacto)<\/strong>. Este mecanismo explica la formaci\u00f3n de hematomas subdurales en el lado opuesto a la aplicaci\u00f3n del factor mec\u00e1nico, asociado con la teor\u00eda de cavitaci\u00f3n. <\/li>\n
- Mecanismo rotacional<\/strong>. En la literatura moderna, tambi\u00e9n se destaca la teor\u00eda de la lesi\u00f3n rotacional, que sugiere que la aceleraci\u00f3n angular y las tensiones de cizalladura causan un da\u00f1o predominante en las venas puente estiradas entre el seno sagital superior y la superficie de los hemisferios cerebrales.<\/li>\n<\/ul>\n
Caracter\u00edsticas relacionadas con la edad<\/h3>\n
El desarrollo de hematomas subdurales traum\u00e1ticos tambi\u00e9n se ve influenciado por caracter\u00edsticas relacionadas con la edad: en los pacientes ancianos, debido a la atrofia cerebral, el espacio subdural y la tensi\u00f3n en las venas puente se incrementan, aumentando el riesgo de ruptura incluso a partir de un traumatismo relativamente menor.<\/p>\n
complicaciones<\/h3>\n
- \n
- Progresi\u00f3n de la isquemia<\/strong>. Debido al sangrado continuo, la acumulaci\u00f3n de sangre en el espacio subdural y el aumento de la presi\u00f3n intracraneal, la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n en el tejido cerebral disminuye, lo que provoca el empeoramiento del da\u00f1o cerebral, el desarrollo de focos de isquemia secundaria y un peor pron\u00f3stico del paciente.<\/li>\n
- S\u00edndrome de dislocaci\u00f3n<\/strong>. La luxaci\u00f3n axial causada por hemorragias subdurales agudas puede provocar el s\u00edndrome de herniaci\u00f3n uncal debido al desplazamiento del uncus del l\u00f3bulo temporal en la zona de la muesca del tentorio del cerebelo, comprimiendo el tronco encef\u00e1lico, el nervio oculomotor y la arteria cerebral posterior en el lado afectado, lo que puede provocar cambios isqu\u00e9micos en estas estructuras y un r\u00e1pido deterioro del estado del paciente.<\/li>\n<\/ol>\n
Presentaci\u00f3n cl\u00ednica <\/h2>\n
S\u00edntomas de los hematomas subdurales traum\u00e1ticos<\/h3>\n
Los s\u00edntomas cl\u00ednicos de los hematomas subdurales traum\u00e1ticos comprenden s\u00edntomas no focales, focales y men\u00edngeos:<\/p>\n
- \n
- Los s\u00edntomas no focales<\/strong> incluyen dolores de cabeza intensos, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, mareos y deterioro de la conciencia en diversos grados, desde estupor leve hasta coma profundo.<\/li>\n
- Los s\u00edntomas focales<\/strong> suelen estar representados por hemiparesia o hemiplej\u00eda contralateral, alteraciones sensoriales y afasia que involucra al hemisferio dominante. La actividad convulsiva puede incluir convulsiones generalizadas y focales.<\/li>\n
- El s\u00edndrome men\u00edngeo<\/strong> se manifiesta por la rigidez de los m\u00fasculos del cuello, los signos de Kernig y Brudzinski, asociados con la irritaci\u00f3n de las meninges por co\u00e1gulos sangu\u00edneos.<\/li>\n
- El s\u00edndrome convulsivo<\/strong> se manifiesta con ataques convulsivos debido a un da\u00f1o cortical cerebral y una actividad de se\u00f1al nerviosa patol\u00f3gica.<\/li>\n
- Las manifestaciones aut\u00f3nomas<\/strong> (bradicardia, hipertensi\u00f3n y alteraciones respiratorias) indican una presi\u00f3n intracraneal elevada y pueden se\u00f1alar el inicio del s\u00edndrome de luxaci\u00f3n o el da\u00f1o sufrido. <\/li>\n<\/ul>\n
Desarrollo del proceso patol\u00f3gico<\/h3>\n
Los hematomas subdurales agudos<\/strong> suelen progresar a trav\u00e9s de tres fases:<\/p>\n
- \n
- P\u00e9rdida de conciencia inicial en el momento de la lesi\u00f3n (10\u201320 minutos) seguida de recuperaci\u00f3n hasta un nivel de estupor.<\/li>\n
- El \u201cintervalo l\u00facido\u201d es una mejora temporal del estado de salud.<\/li>\n
- Deterioro abrupto del estado de salud con depresi\u00f3n de la conciencia hasta el coma.<\/li>\n<\/ol>\n
Sin embargo, esta progresi\u00f3n se observa en no m\u00e1s del 20 al 30 % de los pacientes. Con mayor frecuencia, el intervalo l\u00facido est\u00e1 ausente o es reducido, y los s\u00edntomas escalan r\u00e1pidamente, dependiendo de la velocidad de formaci\u00f3n del hematoma intracerebral. <\/p>\n
Los hematomas subdurales subagudos<\/strong> progresan de forma menos evidente. El intervalo l\u00facido puede durar de 1 a 2 semanas. Gradualmente, los dolores de cabeza se intensifican, la somnolencia y el letargo aumentan, y los signos de hipertensi\u00f3n intracraneal escalan. Los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos focales aparecen m\u00e1s tarde y son inducidos por la compresi\u00f3n y el desplazamiento del cerebro.<\/p>\n
Diagn\u00f3stico de hematomas subdurales agudos<\/h2>\n
Tras el ingreso en el servicio de urgencias, el algoritmo diagn\u00f3stico para los hematomas subdurales agudos consta de los siguientes pasos:<\/p>\n
1. Evaluaci\u00f3n del nivel de conciencia usando la GCS (Escala de Coma de Glasgow)<\/strong><\/h3>\n
Este paso permite determinar el nivel de conciencia del paciente y la gravedad de la lesi\u00f3n de las estructuras encef\u00e1licas para proponer posibles opciones de tratamiento (quir\u00fargico, no quir\u00fargico).<\/p>\n
2. Recopilaci\u00f3n del historial m\u00e9dico<\/strong><\/h3>\n
El historial m\u00e9dico incluye el momento y el mecanismo de la lesi\u00f3n, as\u00ed como la presencia de p\u00e9rdida de conciencia en el paciente tras el traumatismo.<\/p>\n
Este paso permite comprender la din\u00e1mica del desarrollo de los s\u00edntomas e inferir posibles da\u00f1os teniendo en cuenta el mecanismo de la lesi\u00f3n. En ciertos mecanismos de lesi\u00f3n (por ejemplo, ca\u00edda desde una altura), es crucial considerar posibles lesiones combinadas en la cabeza y otras partes del cuerpo, lo que podr\u00eda complicar el pron\u00f3stico.<\/p>\n
3. Examen visual del paciente<\/strong><\/h3>\n
Se realiza la exploraci\u00f3n de la zona de la cabeza y se verifica la presencia de da\u00f1os concomitantes en tejidos blandos en otras \u00e1reas del cuerpo.<\/p>\n
Este paso ayuda a destacar la ubicaci\u00f3n de los tejidos blandos en las lesiones de cabeza, lo que permite inferir la posible localizaci\u00f3n de la contusi\u00f3n encef\u00e1lica. Adem\u00e1s, este paso es esencial para el cuidado del paciente, mediante el tratamiento de los hematomas de tejidos blandos y el tratamiento quir\u00fargico primario, si es necesario.<\/p>\n
4. Examen neurol\u00f3gico del paciente<\/strong><\/h3>\n
Se realiza la evaluaci\u00f3n de s\u00edntomas no focales, focales y men\u00edngeos.<\/p>\n
Esta etapa permite un diagn\u00f3stico t\u00f3pico preliminar de la lesi\u00f3n cerebral para determinar las indicaciones de los estudios de neuroimagen. Si el paciente presenta s\u00edntomas no focales, focales o men\u00edngeos, se indica la realizaci\u00f3n de neuroim\u00e1genes.<\/p>\n
5. Estudios de neuroimagen<\/strong><\/h3>\n
TC<\/span> encef\u00e1lica<\/h4>\n
La tomograf\u00eda computarizada del enc\u00e9falo es la t\u00e9cnica de referencia en el diagn\u00f3stico de las lesiones cerebrales traum\u00e1ticas, incluidos los hematomas subdurales.<\/p>\n
Las ventajas de la TC<\/strong> del enc\u00e9falo en comparaci\u00f3n con otros m\u00e9todos (incluyendo la IRM<\/span>) son las siguientes:<\/p>\n
- \n
- Rapidez en la realizaci\u00f3n del examen;<\/li>\n
- Capacidad para evaluar claramente la ubicaci\u00f3n, la extensi\u00f3n y la naturaleza del da\u00f1o cerebral;<\/li>\n
- Capacidad para evaluar los da\u00f1os asociados en la estructura \u00f3sea;<\/li>\n
- Capacidad (si es necesario) para escanear r\u00e1pidamente otras partes del cuerpo a fin de excluir lesiones concurrentes.<\/li>\n<\/ul>\n
Una imagen de TC<\/strong> de un hematoma subdural agudo se caracteriza por lo siguiente:<\/p>\n
- \n
- Localizaci\u00f3n de un co\u00e1gulo en forma de medialuna sobre el hemisferio cerebral.<\/li>\n
- En la fase hiperaguda de la hemorragia, hay presencia de co\u00e1gulos sangu\u00edneos hiperintensos, separados por una se\u00f1al isointensa, explicada por la presencia de co\u00e1gulos y la fracci\u00f3n l\u00edquida de la sangre.<\/li>\n
- En la fase aguda de la hemorragia, el hematoma subdural est\u00e1 representado por una se\u00f1al homog\u00e9nea hiperintensa (50-60 HU) que forma una medialuna sobre todo el hemisferio cerebral.<\/li>\n
- En la fase subaguda de la hemorragia, el hematoma subdural est\u00e1 representado por una se\u00f1al hiperisointensa en las tomograf\u00edas computarizadas (35-45 HU).<\/li>\n<\/ol>\n
IRM del enc\u00e9falo<\/h4>\n
La resonancia magn\u00e9tica se utiliza para el diagn\u00f3stico de hematomas subdurales. La visualizaci\u00f3n de los hematomas depende directamente del tiempo transcurrido desde su aparici\u00f3n y de la etapa de degradaci\u00f3n de la hemoglobina.<\/p>\n
Hematoma subdural hiperagudo<\/strong><\/p>\n
- \n
- T1: isointenso con la sustancia gris;<\/li>\n
- T2: iso-hiperintenso con la sustancia gris;<\/li>\n
- FLAIR: hiperintenso respecto al LCR.<\/li>\n<\/ol>\n
Hematoma subdural agudo<\/strong><\/p>\n
- \n
- T1: iso-hipointenso con la sustancia gris;<\/li>\n
- T2: hipointenso con la sustancia gris; <\/li>\n
- FLAIR: hiperintenso respecto al LCR.<\/li>\n<\/ol>\n
Hematoma subdural subagudo<\/strong><\/p>\n
- \n
- T1: generalmente hiperintenso debido a la presencia de metahemoglobina.<\/li>\n
- T2: apariencia variable, generalmente hiperintenso.<\/li>\n
- FLAIR: hiperintenso.<\/li>\n<\/ol>\n
6. Diagn\u00f3stico de laboratorio<\/strong><\/h3>\n
El diagn\u00f3stico de laboratorio incluye hemograma completo, an\u00e1lisis de orina, perfil de coagulaci\u00f3n, bioqu\u00edmica sangu\u00ednea, y grupo sangu\u00edneo y factor Rh.<\/p>\n
Mediante estas pruebas, no es posible confirmar ni sospechar de un hematoma subdural, pero permiten evaluar el estado general del paciente, los trastornos del sistema de coagulaci\u00f3n de la sangre y la preparaci\u00f3n del paciente para una posible cirug\u00eda.<\/p>\n
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<\/div>\nTratamiento de los hematomas subdurales traum\u00e1ticos<\/h2>\n
Tratamiento conservador de los hematomas subdurales agudos y subagudos<\/h3>\n
El tratamiento conservador de los hematomas subdurales agudos y subagudos es posible con hematomas peque\u00f1os que no causan efecto de masa o desplazamiento de las estructuras medianas del enc\u00e9falo. <\/p>\n
En estos casos, el tratamiento conservador consta principalmente de terapia sintom\u00e1tica<\/strong>, que incluye lo siguiente:<\/p>\n
- \n
- Alivio del dolor (AINE, analg\u00e9sicos narc\u00f3ticos);<\/li>\n
- Medicamentos antiem\u00e9ticos;<\/li>\n
- Anticonvulsivos (si se manifiestan convulsiones).<\/li>\n<\/ol>\n
Los diur\u00e9ticos osm\u00f3ticos<\/strong> se prescriben en presencia de edema cerebral.<\/p>\n
La prescripci\u00f3n de glucocorticosteroides<\/strong> est\u00e1 contraindicada en la lesi\u00f3n cerebral traum\u00e1tica debido al empeoramiento de los resultados.<\/p>\n
Para lesiones cerebrales traum\u00e1ticas moderadas y severas (incluyendo hematomas subdurales agudos), una \u00fanica dosis de 1000 mg de \u00e1cido tranex\u00e1mico<\/strong> reduce el riesgo de resultados adversos en los estudios.<\/p>\n
Tratamiento quir\u00fargico de los hematomas subdurales agudos<\/h3>\n
Independientemente del nivel de conciencia del paciente, el tratamiento quir\u00fargico de los hematomas subdurales agudos est\u00e1 indicado<\/strong> en los siguientes casos:<\/p>\n
- \n
- Presencia de un hematoma con un espesor de 10 mm o m\u00e1s.<\/li>\n
- Presencia de desplazamiento de estructuras medianas de 5 mm o m\u00e1s.<\/li>\n
- Volumen de hematoma superior a 35 ml.<\/li>\n<\/ol>\n
La cirug\u00eda tambi\u00e9n est\u00e1 indicada en pacientes con un hematoma menor de 10 mm, un volumen inferior a 35 ml o un desplazamiento de las estructuras medias menor de 5 mm, siempre que se presente un deterioro progresivo del nivel de consciencia (de 2 o m\u00e1s puntos en la Escala de Coma de Glasgow) o si el monitoreo registra un aumento de la presi\u00f3n intracraneal (PIC) por encima de 20 mmHg.<\/p>\n
En ciertos casos, con hematomas de m\u00e1s de 35 ml de volumen, un espesor de hematoma de m\u00e1s de 10 mm, sin deterioro progresivo del estado del paciente y en ausencia de s\u00edndrome de desplazamiento, es posible un tratamiento conservador con posterior realizaci\u00f3n de neuroim\u00e1genes en 24 a 48 horas.<\/p>\n
Craneotom\u00eda<\/h4>\n
El volumen de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica implica una craneotom\u00eda (generalmente en la regi\u00f3n frontal\/parietal\/temporal) <\/p>\n
- \n
- Con la eliminaci\u00f3n del hematoma subdural; <\/li>\n
- B\u00fasqueda de la fuente de sangrado (generalmente las venas parasagitales o las arterias corticales);<\/li>\n
- Detener el sangrado de la fuente. <\/li>\n<\/ul>\n
Posteriormente, la duramadre se sutura herm\u00e9ticamente, el colgajo \u00f3seo se coloca de nuevo en su sitio y la herida se cierra capa por capa.<\/p>\n
Craniectom\u00eda descompresiva<\/h4>\n
En ciertos casos (con volumen de hematoma superior a 140 cm\u00b3, s\u00edndrome de desplazamiento superior a 13 mm y nivel de conciencia del paciente por debajo de 7 en la GCS), est\u00e1 indicada una craniectom\u00eda descompresiva para el paciente. <\/p>\n
Procedimiento quir\u00fargico<\/strong>:<\/p>\n
- \n
- Se realiza una trepanaci\u00f3n amplia del cr\u00e1neo en la regi\u00f3n frontal\/parietal\/temporal retirando la escama del hueso temporal hasta la base de la fosa craneal media. <\/li>\n
- Despu\u00e9s de abrir la duramadre y extraer el hematoma subdural con control de la fuente de sangrado, se realiza una cirug\u00eda pl\u00e1stica de la duramadre. <\/li>\n
- El colgajo \u00f3seo se env\u00eda para conservaci\u00f3n. La herida se sutura en capas.<\/li>\n<\/ol>\n
Tratamiento quir\u00fargico de hematomas subdurales subagudos<\/h3>\n
El tratamiento quir\u00fargico de los hematomas subdurales subagudos, independientemente del nivel de conciencia del paciente, est\u00e1 indicado en los siguientes casos:<\/p>\n
- \n
- Presencia de un hematoma con un espesor de 10 mm o m\u00e1s.<\/li>\n
- Desplazamiento de las estructuras medianas de 5 mm o m\u00e1s.<\/li>\n
- Volumen de hematoma superior a 35 ml.<\/li>\n<\/ol>\n
La intervenci\u00f3n quir\u00fargica para hematomas subdurales subagudos incluye:<\/p>\n
- \n
- Realizaci\u00f3n de craneotom\u00eda<\/strong> en la regi\u00f3n frontal\/parietal\/temporal, con extracci\u00f3n del contenido subdural. Durante la exploraci\u00f3n, generalmente no se encuentra una fuente de sangrado en el espacio subdural debido a la antig\u00fcedad de la lesi\u00f3n. Despu\u00e9s de la eliminaci\u00f3n del co\u00e1gulo, se realiza una sutura ajustada de la duramadre, seguida de la fijaci\u00f3n del colgajo \u00f3seo en su lugar.<\/li>\n
- Uso de dos orificios de perforaci\u00f3n<\/strong> para lavar el espacio subdural en las regiones frontal y parietal, con el objetivo de drenar el espacio subdural y eliminar el hematoma a trav\u00e9s de irrigaci\u00f3n con soluci\u00f3n salina.<\/li>\n<\/ol>\n
\nFAQ<\/h2>\n
\n\n\n\n1. \u00bfQu\u00e9 es un hematoma subdural?<\/p>\n<\/div>\n
Un hematoma subdural es una acumulaci\u00f3n de sangre entre la duramadre y la superficie del cerebro, resultado del da\u00f1o de los vasos, m\u00e1s frecuentemente las venas puente, durante una lesi\u00f3n cerebral traum\u00e1tica.<\/div>\n<\/div>\n - Uso de dos orificios de perforaci\u00f3n<\/strong> para lavar el espacio subdural en las regiones frontal y parietal, con el objetivo de drenar el espacio subdural y eliminar el hematoma a trav\u00e9s de irrigaci\u00f3n con soluci\u00f3n salina.<\/li>\n<\/ol>\n
- Realizaci\u00f3n de craneotom\u00eda<\/strong> en la regi\u00f3n frontal\/parietal\/temporal, con extracci\u00f3n del contenido subdural. Durante la exploraci\u00f3n, generalmente no se encuentra una fuente de sangrado en el espacio subdural debido a la antig\u00fcedad de la lesi\u00f3n. Despu\u00e9s de la eliminaci\u00f3n del co\u00e1gulo, se realiza una sutura ajustada de la duramadre, seguida de la fijaci\u00f3n del colgajo \u00f3seo en su lugar.<\/li>\n
- Los s\u00edntomas focales<\/strong> suelen estar representados por hemiparesia o hemiplej\u00eda contralateral, alteraciones sensoriales y afasia que involucra al hemisferio dominante. La actividad convulsiva puede incluir convulsiones generalizadas y focales.<\/li>\n
- S\u00edndrome de dislocaci\u00f3n<\/strong>. La luxaci\u00f3n axial causada por hemorragias subdurales agudas puede provocar el s\u00edndrome de herniaci\u00f3n uncal debido al desplazamiento del uncus del l\u00f3bulo temporal en la zona de la muesca del tentorio del cerebelo, comprimiendo el tronco encef\u00e1lico, el nervio oculomotor y la arteria cerebral posterior en el lado afectado, lo que puede provocar cambios isqu\u00e9micos en estas estructuras y un r\u00e1pido deterioro del estado del paciente.<\/li>\n<\/ol>\n
- Mecanismo de cavitaci\u00f3n (contraimpacto)<\/strong>. Este mecanismo explica la formaci\u00f3n de hematomas subdurales en el lado opuesto a la aplicaci\u00f3n del factor mec\u00e1nico, asociado con la teor\u00eda de cavitaci\u00f3n. <\/li>\n
- Mecanismo de golpe (impacto directo)<\/strong>. Al aplicar un agente traum\u00e1tico sobre los huesos r\u00edgidos de la b\u00f3veda craneal, se produce una lesi\u00f3n en el tejido del enc\u00e9falo que forma focos de contusi\u00f3n y rupturas de los vasos piales, ya sean arteriales o venosos (con mayor frecuencia, las venas puente). Debido a la lesi\u00f3n vascular y al sangrado continuo, la sangre se acumula en el espacio subdural. <\/li>\n
- Cr\u00f3nico<\/strong>: detectado m\u00e1s de 14 d\u00edas despu\u00e9s del evento hemorr\u00e1gico.<\/li>\n<\/ul>\n
- Subagudo<\/strong>: detectado durante el examen del paciente en un periodo de 4 a 10 d\u00edas despu\u00e9s de la hemorragia;<\/li>\n<\/ul>\n