Perforación

La perforación (del latín: perforatio) es una condición patológica caracterizada por la formación de un defecto que atraviesa la pared de un órgano hueco. Como consecuencia de la perforación, se produce una comunicación entre el lumen de este órgano y las cavidades corporales adyacentes (abdominal, pleural, mediastínica) o el entorno externo.

Esta afección es una de las condiciones quirúrgicas más graves. La liberación de contenidos agresivos del organo (jugo gástrico, contenido intestinal, bilis, orina, pus) en cavidades estériles provoca una inflamación grave (peritonitis, mediastinitis, pleuritis) de estas cavidades, lo que, sin tratamiento de urgencia, conduce rápidamente al desarrollo de sepsis e insuficiencia multiorgánica.

Etiología y fisiopatología

La perforación se basa en la necrosis (muerte) y la posterior desintegración de todas las capas de la pared del órgano. Las razones que llevan a esto son variadas.

Principales grupos de razones:

• Enfermedades inflamatorias destructivas: el grupo más común.
  • Úlcera péptica de estómago y duodeno: perforación de una úlcera crónica.
  • Apendicitis aguda, colecistitis, diverticulitis: cambios gangrenosos en la pared con su posterior ruptura.
  • Colitis ulcerosa no específica, enfermedad de Crohn: inflamación transmural de la pared intestinal.
  • Otitis media purulenta aguda con perforación de la membrana timpánica. Supuración en el conducto auditivo externo.
• Procesos tumorales: la descomposición de un tumor maligno que crece en la pared de un órgano.
• Traumatismos:
  • Heridas penetrantes: heridas de arma blanca o por arma de fuego en el abdomen o el pecho.
  • Lesiones contusas: ruptura de un órgano debido a un golpe.
• Lesiones iatrogénicas: complicaciones durante intervenciones endoscópicas (EGD, colonoscopia) o quirúrgicas.
• Isquemia: necrosis de la pared intestinal en obstrucción intestinal aguda o trombosis de los vasos mesentéricos.

Importancia clínica

El cuadro clínico de la perforación de un órgano hueco hacia la cavidad abdominal se denomina «abdomen agudo» y se caracteriza por un inicio repentino y violento. El tratamiento siempre requiere intervención quirúrgica.

Síntomas clásicos (utilizando como ejemplo la úlcera gástrica perforada):

• Dolor: un dolor repentino, agudo y punzante en la parte superior del abdomen que se extiende rápidamente por todo el abdomen.
• Tensión en los músculos abdominales: el abdomen se endurece, como una tabla («abdomen en tabla»), y no participa en el acto de respirar.
• Síntomas de irritación peritoneal: dolor agudo a la palpación y retirada rápida de la mano (síntoma de Shchetkin-Blumberg).
• Deterioro del estado general: palidez, sudor frío, taquicardia, caída de la presión arterial.

La prueba diagnóstica de referencia es una radiografía panorámica de la cavidad abdominal en posición vertical, que revela gas libre bajo la cúpula del diafragma («signo del aire creciente»). Los métodos más sensibles son la tomografía computarizada y la ecografía.

Diagnóstico diferencial

El cuadro clínico de la perforación debe diferenciarse de otras causas de abdomen agudo. Entre ellas se incluyen la pancreatitis aguda, que también puede causar dolor intenso y síntomas de irritación peritoneal; obstrucción intestinal aguda; trombosis de los vasos mesentéricos; cólico renal. En las mujeres, deben excluirse las enfermedades ginecológicas agudas como la rotura de un quiste ovárico o la apoplejía ovárica. La característica clave que confirma el diagnóstico de perforación es la presencia de gas libre en la cavidad abdominal, lo cual no es típico en la mayoría de las demás afecciones.