Hidronefrosis: presentación clínica, sintomatología, diagnóstico y tratamiento.

La hidronefrosis es una condición patológica caracterizada por la dilatación progresiva del sistema colector renal. Esta dilatación ocurre debido a una obstrucción en cualquier nivel del tracto urinario, lo que lleva a una alteración del flujo normal de orina. La elevación prolongada de la presión intrarenal provoca cambios estructurales en el parénquima renal, que, si no se corrigen a tiempo, pueden conducir a una disfunción orgánica irreversible.

Las clasificaciones modernas de la hidronefrosis se centran en tres aspectos clave: etiología, gravedad de la obstrucción y etapa de daño parenquimatoso. Según su origen, existen formas congénitas asociadas a anomalías en el desarrollo del sistema urinario y formas adquiridas causadas por urolitiasis, tumores o factores iatrogénicos. La gravedad de la obstrucción se evalúa mediante estudios uroflujométricos y permite determinar la estrategia de manejo para el paciente.

Incidencia

La incidencia de la hidronefrosis presenta variaciones geográficas significativas, en un rango de 1 por cada 750 a 1 por cada 1500 nacidos vivos. La relación de incidencia por sexo es de 2:1, con predominio en varones. La incidencia en adultos no está definida con claridad.

Etiología

Las anomalías congénitas del tracto urinario representan un papel significativo en la etiología de la hidronefrosis. La estenosis de la unión ureteropélvica es la causa congénita más común de obstrucción que produce dilatación progresiva de la pelvis renal.

Las formas adquiridas de hidronefrosis se desarrollan a raíz de diversos procesos patológicos que alteran el flujo de orina. La litiasis urinaria causa obstrucción ureteral por cálculos, lo que da lugar a la dilatación aguda del sistema cavitario renal. Los tumores en la pelvis y el espacio retroperitoneal pueden causar compresión extraureteral, mientras que las estenosis ureterales a menudo se desarrollan después de la radioterapia o la cirugía. Las disfunciones neurogénicas de la vejiga, incluidas la disinergia detrusor-esfínter, provocan la obstrucción funcional del tracto urinario inferior.

Patogénesis

La obstrucción del tracto urinario es el factor principal en el desarrollo de la hidronefrosis, ya que se crea una barrera mecánica al flujo normal de orina.

Debido al flujo urinario alterado, se produce una dilatación progresiva del sistema colector renal, seguida por un aumento de la presión intrapelviana.

En respuesta, se produce una hipertrofia de las fibras musculares de la pelvis y los cálices con un aumento del peristaltismo para superar las obstrucciones. El aumento constante de presión provoca las siguientes secuelas:

• Atrofia del parénquima renal (compresión de túbulos y vasos, isquemia, muerte de nefronas con sustitución por tejido fibroso).
• Alteración del flujo sanguíneo renal (activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que puede causar hipertensión renovascular).
• Trastorno del flujo de orina (la retención de orina aumenta el riesgo de infección [pielonefritis] y nefrolitiasis).

Presentación clínica

Las manifestaciones clínicas de la hidronefrosis varían ampliamente según la gravedad de la obstrucción del tracto urinario y la duración del proceso patológico.

En casos de obstrucción completa aguda, se observa dolor intenso similar al cólico renal. En casos de obstrucción parcial o crónica, los síntomas pueden estar enmascarados o completamente ausentes debido a la activación de mecanismos compensatorios. El curso prolongado de la enfermedad lleva a la atrofia gradual del parénquima renal con una correspondiente disminución de la actividad funcional del órgano.

Diagnóstico de la hidronefrosis

Ecografía

La ecografía (US) es el método de elección para el diagnóstico inicial de la hidronefrosis debido a su carácter no invasivo, su seguridad y su accesibilidad.

La principal ventaja de este método es la capacidad de visualizar la dilatación del sistema colector renal sin utilizar radiación ionizante, lo que es especialmente importante para mujeres embarazadas y niños. La tecnología permite un seguimiento dinámico de los cambios en el parénquima renal y del grado de dilatación del sistema cavitario renal.

Métodos radiológicos

La urografía excretora y la tomografía computarizada multidetector (TCMD) con contraste son métodos clave para evaluar el grado de obstrucción del tracto urinario en pacientes con hidronefrosis. Estos métodos permiten visualizar la anatomía del sistema cavitario renal y determinar el nivel y extensión del estrechamiento ureteral. La pieloureterografía retrógrada se utiliza cuando los estudios excretores no brindan suficiente información integral sobre las porciones distales del tracto urinario. Estos métodos son fundamentales para planificar cirugías.

En casos de hidronefrosis crónica, los estudios con contraste radiológico muestran cambios morfofuncionales distintivos en el parénquima renal. El adelgazamiento de la capa cortical, la reducción en el grosor del parénquima y la deformación del sistema colector renal reflejan el grado de lesión crónica. La disminución de la función excretora en etapas tardías se manifiesta con la excreción retardada del medio de contraste.

La gammagrafía renal dinámica diurética es un método radioisotópico mediante el que se evalúan la función renal y la permeabilidad del tracto urinario. Su idea principal es que un diurético (furosemida) se inyecta por vía intravenosa para crear una “carga hidráulica” tras la administración del radiofármaco y su acumulación en la pelvis. La tasa de eliminación del radiofármaco desde la pelvis dilatada determina si hay una obstrucción mecánica presente o si el flujo es adecuado.

Parámetros cuantitativos evaluados en una gammagrafía renal dinámica:

• Función separada de los riñones. El rango normal es del 45-55 % para cada riñón. Puede disminuir con la obstrucción.
• Tiempo para alcanzar la actividad máxima (Tmax). Los valores normales varían entre 3 y 5 minutos. Aumentan con la obstrucción.
• Период полувыведения (T½) после диуретика: 
  • T½ < 10 minutos indica ausencia de obstrucción.
  • T½ = 10-20 minutos es un resultado límite.
  • T½ > 20 minutos indica obstrucción.

Cuanto mayor es el valor, mayor es la obstrucción.

La gammagrafía renal estática es un método de diagnóstico con radionúclidos que consiste en visualizar y evaluar el estado anatómico y funcional del parénquima renal (tejido funcional), en lugar del proceso de excreción urinaria. El método permite visualizar la distribución del tejido funcional, detectar áreas de daño (cicatrices, zonas isquémicas) y determinar de manera precisa la función de cada riñón por separado, lo cual es de vital importancia para decidir sobre la preservación del órgano en casos de hidronefrosis grave.

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Tratamiento

El objetivo del tratamiento de la hidronefrosis es eliminar la obstrucción, restaurar el flujo de orina, preservar la función renal y evitar complicaciones. La elección del método depende del grado de hidronefrosis, de la función renal, de la longitud y de la causa de la estenosis, así como de la experiencia del cirujano.

El principio fundamental del tratamiento quirúrgico es la reconstrucción de la unión ureteropélvica (ureteropieloplastia). En casos de hidronefrosis severa con más del 90 % de pérdida de la función, está indicada la nefrectomía (extracción del riñón).

Principales tipos de cirugías reconstructivas:

1. Ureteropieloplastia abierta de Anderson-Hynes. Este procedimiento consiste en la escisión del segmento estenosado de la unión ureteropélvica y su reanastomosis a la pelvis renal para crear una vía amplia de drenaje.
2. Ureteropieloplastia laparoscópica. Es una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía abierta con resultados similares a largo plazo.
3. Ureteropieloplastia asistida por robot.
4. Métodos endoscópicos (endoureterales). Se utilizan para estenosis cortas (menos de 1 o 2 cm), especialmente posoperatorias, o en pacientes con riesgo quirúrgico alto.
5. Dilatación (incluida la dilatación con balón). Se refiere a la dilatación mecánica de la estructura. La efectividad es baja, mientras que el riesgo de recurrencia es alto.
6. Endoureterotomía (usando bisturí frío o láser). Es una disección longitudinal de la estructura (ya sea retrógrada o anterógrada) bajo control visual.

Métodos alternativos y auxiliares

• Autotrasplante de riñón. Se utiliza para estenosis extensas de todo el uréter en casos donde la reconstrucción no es posible.
• Nefrostomía percutánea. Esta opción puede emplearse como procedimiento paliativo en pacientes inoperables o para el drenaje urinario temporal antes de la cirugía definitiva.
• Colocación de un stent interno permanente en el uréter. Aplicable para pacientes con riesgo quirúrgico alto.