Fracturas de la columna cervical: clasificación, síntomas y tratamiento

Las fracturas de la columna cervical son lesiones graves que requieren un diagnóstico y tratamiento cuidadosos. De particular importancia son las lesiones de la columna cervical superior: la primera (C1, atlas) y la segunda (C2, axis) vértebras, ya que proporcionan movilidad a la cabeza y están situadas en estrecha proximidad al tronco encefálico y la médula espinal.

Fractura de la primera vértebra cervical

La primera vértebra cervical (C1, atlas) es la vértebra encargada de sostener el cráneo y proporciona, entre otras cosas, los movimientos de la cabeza. Una fractura implica un deterioro de la integridad de la estructura anular de la vértebra. Las fracturas de la primera vértebra tienen gran importancia clínica debido a su proximidad a la médula espinal y al tronco encefálico, lo que crea un riesgo de déficit neurológico o inestabilidad potencialmente mortal.

Etiología

Las fracturas de C1 son causadas principalmente por traumatismos.

• Impactos de alta energía: accidentes de tráfico, caídas desde alturas o lesiones deportivas (por ejemplo, zambullirse en aguas poco profundas).
• Traumatismos de baja energía: en personas mayores (por ejemplo, caídas al mismo nivel) debido a trastornos metabólicos óseos (osteoporosis).
• Causas raras: fracturas patológicas debidas a tumores o infecciones.

Mecanismo de daño

El mecanismo clásico es una carga axial, en la que la fuerza comprime el cráneo y se transmite a través de él al atlas (C1), provocando su daño. La hiperextensión o la hiperflexión pueden empeorar la gravedad de la fractura.

Epidemiología

Las fracturas de C1 representan entre el 2 y el 13% de los traumatismos de la columna cervical y entre el 1 y el 3% de todas las lesiones de la columna. Afectan principalmente a hombres (75% de los casos) de entre 20 y 40 años debido a las actividades de alto riesgo. El pico secundario ocurre en personas mayores (> 65 años) con osteoporosis.

Las tasas de mortalidad son bajas (4–10%), pero las lesiones concomitantes (por ejemplo, fracturas de la segunda vértebra cervical) complican entre el 30 y el 50% de los casos.

Clasificación de las fracturas de C1

Clasificación de Gehweiler y Dickman

La clasificación de Gehweiler incluye cinco tipos de fracturas de la primera vértebra cervical según la afectación de las estructuras anatómicas. Esta clasificación integra la clasificación de Dickman para lesiones del ligamento transverso del atlas.

Clasificación de Gehweiler combinada con la modificación de Dickman

Clasificación de Landells

También existe la clasificación de Landells, que es similar en principios a la clasificación de Gehweiler y distingue 3 tipos de fracturas:

1. Tipo I: fractura solo del arco anterior o solo del arco posterior de la vértebra.
2. Tipo II: fractura de ambos arcos.
3. Tipo III: fractura de masa lateral (que se extiende a no más de un arco).

Modelos 3D de fracturas de la primera vértebra cervical:

Fractura de la primera vértebra cervical, tipo 1 (Gehweiler)

Fractura de la primera vértebra cervical, tipo 2 (Gehweiler)

Fractura de la primera vértebra cervical, tipo 3a (Gehweiler)

Fractura de la primera vértebra cervical, tipo 3b, Dickman tipo 1 (Gehweiler)

Fractura de la primera vértebra cervical, tipo 3b, Dickman tipo 2 (Gehweiler)

Fractura de la primera vértebra cervical, tipo 4 (Gehweiler)

Fractura de la primera vértebra cervical, tipo 5 (Gehweiler)

Presentación clínica

Los síntomas varían de leves a graves.

• Fracturas estables: dolor cervical localizado, rigidez y espasmos musculares.
• Fracturas inestables: posibles déficits neurológicos (debilidad de las extremidades, insuficiencia respiratoria) debido a la compresión de la médula espinal o del tronco encefálico.
• Lesión cerebrovascular contusa (BCVI): se acompaña de mareos (vértigo), visión doble (diplopía), pérdida de la visión, alteración de la coordinación de movimientos (ataxia), dificultad para tragar (disfagia) y vómitos.
• Curso asintomático: se presenta en algunos pacientes, lo que dificulta el diagnóstico.

Diagnóstico de la fractura de C1

El diagnóstico se basa en la evaluación clínica y pruebas radiológicas.

Evaluación clínica

El dolor de cuello y la limitación del movimiento son los principales síntomas de las lesiones de la columna cervical en general. Durante el examen neurológico se evalúan los déficits motores y sensoriales. En caso de lesiones aisladas de la primera vértebra cervical, el déficit neurológico es menos probable, pero en caso de fracturas asociadas de la segunda vértebra cervical, el riesgo de complicaciones neurológicas aumenta drásticamente.

Métodos de diagnóstico por radiación:

1. TC (tomografía computarizada): el estándar de oro para detectar líneas de fractura y desplazamiento.
2. Radiografía: una proyección anteroposterior con la boca abierta puede mostrar un desplazamiento lateral de la masa vertebral (un desplazamiento mayor a 7 mm sugiere una fractura de Jefferson).
3. Resonancia magnética (RM): permite evaluar daños en el aparato ligamentoso y compresión de la médula espinal.

Al diagnosticar un traumatismo de la primera vértebra cervical, se deben tener en cuenta posibles anomalías del desarrollo de esta última. Un atlas bífido o bipartido es una anomalía congénita rara en la que el atlas está dividido en dos mitades debido a defectos en la fusión de los arcos anterior y posterior. Los defectos óseos están cubiertos de tejido fibroso. El defecto del arco anterior suele estar situado a lo largo de la línea media y es más pequeño que el defecto del arco posterior, que a su vez también está situado a lo largo de la línea media. El atlas bipartido es una condición asintomática que es un hallazgo radiográfico esporádico.

Tratamiento de la fractura de la primera vértebra cervical

Tratamiento no quirúrgico

Indicaciones: fracturas estables (ligamento transverso intacto, sin desplazamiento).

Técnica:

• Inmovilización: collarín cervical rígido (por ejemplo, Miami J) o sistema Halo durante de 8 a 12 semanas.
• Radiografía digital dinámica: la visualización con una serie de imágenes garantiza la alineación y la curación de la fractura.
• Rehabilitación: fisioterapia después de la inmovilización para restaurar la movilidad y el tono muscular.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones: inestabilidad segmentaria (rotura del ligamento transverso, desplazamiento de más de 7 mm), trastornos neurológicos o tratamiento conservador ineficaz. Este método de tratamiento tiene como objetivo prevenir daños a la médula espinal y restaurar el eje de la columna vertebral.

Técnica:

• Fusión occipitocervical: estabiliza el cráneo y la columna cervical. Por regla general, se realiza en caso de daño combinado en la primera y segunda vértebras cervicales.
• Fusión C1–C2: mantiene el movimiento del cuello fijando el atlas a la segunda vértebra cervical.

Fractura de la segunda vértebra cervical

La segunda vértebra cervical (C2, axis) desempeña un papel clave en el sostén del cráneo, facilitando la rotación de la cabeza y protegiendo la médula espinal superior. Las fracturas en esta zona pueden variar desde grietas menores no desplazadas hasta lesiones graves e inestables que comprometen la médula espinal y las funciones vitales.

Etiología

Las fracturas de la segunda vértebra cervical pueden ocurrir como resultado de diversos impactos traumáticos:

1. Traumatismo directo: es la causa más común y suele ser resultado de la exposición a fuerzas de alto impacto.
2. Accidentes de tráfico: colisiones a alta velocidad, así como mecanismos de menor energía, como el frenado rápido.
3. Lesiones deportivas: deportes de contacto, deportes ecuestres, accidentes de buceo y snorkel.
4. Condiciones patológicas: lesiones metastásicas de la segunda vértebra cervical, así como condiciones metabólicas crónicas que afectan la densidad ósea y contribuyen a fracturas de baja energía.

Mecanismo de daño

La segunda vértebra cervical, debido a su estructura anatómica especial, está sujeta a patrones de lesiones y formas de fractura únicos:

1. Hiperextensión: el movimiento repentino de la cabeza hacia atrás (como un fuerte golpe en la parte trasera del vehículo) puede causar una «fractura del ahorcado», una fractura bilateral de la pars interarticularis.
2. Carga axial: la fuerza vertical aplicada a la cabeza (como al bucear en aguas poco profundas) puede provocar fracturas de la apófisis odontoides (una prominencia en forma de diente).
3. Flexión-rotación: las fuerzas de torsión también pueden provocar fracturas de la apófisis odontoides o masa lateral.
4. Traumatismo directo: los golpes en la parte superior del cuello o en el cráneo facial pueden fracturar la segunda vértebra cervical.

Epidemiología

1. Las fracturas de C2 representan el 20% de todas las fracturas de la columna cervical.
2. Las fracturas de la apófisis odontoides son las más comunes (50 a 75%), especialmente entre pacientes mayores después de caídas al mismo nivel.
3. Las fracturas del ahorcado (fractura de Hangman, espondilolistesis traumática del axis) son la segunda fractura más común de la vértebra C2 y se observan a menudo como resultado de accidentes de tráfico y caídas.

Son más comúnes en hombres que practican actividades deportivas, así como actividades laborales potencialmente traumáticas (construcción, etc.).

Clasificación de las fracturas de C2

Existen muchas clasificaciones de fracturas de la segunda vértebra cervical. Históricamente, las clasificaciones más importantes se basan en la relación con el sitio anatómico de la lesión. Así, Schatzker clasificó las fracturas según su relación con los ligamentos accesorios.

Clasificación de las fracturas de la apófisis odontoides (Anderson & D’Alonzo)

Esta es la clasificación más utilizada para las fracturas de la apófisis odontoides. Se basa en el nivel de fractura.

Clasificación de Anderson y D’Alonzo con modificación de Handley*

*La subclasificación de Hadley identifica un subtipo de fracturas conminutas de tipo 2. En el tipo 2a, el riesgo de falta de unión de la fractura aumenta significativamente si se utiliza el tratamiento conservador. Ocurre en 5 a 10% de todas las fracturas de tipo 2.

Modelos 3D de fracturas de la apófisis odontoides de la segunda vértebra cervical (axial):

Fractura de la apófisis odontoides de la segunda vértebra cervical, tipo 1 (Anderson y D’Alonzo)

Fractura de la apófisis odontoides de la segunda vértebra cervical, tipo 2 (Anderson y D’Alonzo)

Fractura de la apófisis odontoides de la segunda vértebra cervical, tipo 2a (Anderson y D’Alonzo, modificación de Hadley)

Fractura de la apófisis odontoides de la segunda vértebra cervical, tipo 3 (Anderson y D’Alonzo)

También existe la clasificación de Grauer para las fracturas de la apófisis odontoides de tipo 2 según Anderson y D’Alonzo (subtipos A, B, C), que se basa en la forma y dirección de la línea de fractura y determina la estrategia de tratamiento adecuada.

A su vez, la clasificación de Roy-Camille no describe únicamente la dirección de desplazamiento de los fragmentos y el curso de la línea de fractura.

También se ha desarrollado una clasificación embriológica de las fracturas, que se basa, respectivamente, en los puntos de fusión embriológicos de la apófisis odontoides. El tipo 1 refleja la afectación del cuarto superior de la apófisis, el tipo 2, la afectación de los tres cuartos inferiores.

Clasificación de las fracturas del ahorcado (Levine & Edwards)

Está diseñada para fracturas de las partes interarticulares de la segunda vértebra cervical (la llamada espondilolistesis traumática del axis, fractura del ahorcado, fractura de Hangman) y se basa en el mecanismo de daño.

Clasificación de Levine y Edwards

Presentación clínica

1. Dolor severo en el cuello: localizado en la columna cervical superior, que se intensifica con el movimiento.
2. Disminución del rango de movimiento en el cuello.
3. Cefalea occipital: puede ocurrir debido a dolor referido.
4. Síntomas neurológicos: poco frecuentes, pero pueden incluir entumecimiento, debilidad o incluso cuadriplejia en lesiones graves.
5. Dificultad para respirar y tragar: puede observarse durante la formación de un gran hematoma retrofaríngeo.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la evaluación clínica y métodos de examen radiológico.

Evaluación clínica:

1. Historia: lesión reciente en el cuello, tipo de impacto, trastornos neurológicos.
2. Exploración: dolor de cuello, sensibilidad a la palpación, movilidad limitada, posibles trastornos neurológicos que incluyen debilidad de las extremidades, entumecimiento o trastornos respiratorios.

Diagnóstico por radiación:

1. Radiografía: la proyección anteroposterior estándar, la proyección lateral y las proyecciones con la boca abierta (más fiables) permiten detectar una fractura de la apófisis odontoides. Las radiografías funcionales (flexión y extensión) son necesarias como parte del diagnóstico de la inestabilidad occipitocervical (atlantooccipital).
2. TC (tomografía computarizada): el estándar de oro para el diagnóstico; proporciona una visualización detallada de la morfología de la fractura y la dirección del desplazamiento.
3. Resonancia magnética (RM): es necesaria si hay déficit neurológico.

Tratamiento de la fractura de la segunda vértebra cervical

Tratamiento no quirúrgico

Indicaciones: en caso de fracturas sin desplazamiento y ausencia de signos de compresión de la médula espinal y neurología progresiva. También para pacientes que por una u otra razón no pueden ser intervenidos quirúrgicamente.

Técnica:

1. Collarín cervical rígido: se utiliza con mayor frecuencia para fracturas de la apófisis odontoides de tipos 1 y 3 sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo, así como para espondilolistesis traumática de tipo 1.
2. Inmovilización con el aparato Halo: proporciona máxima estabilización externa, lo cual suele ser necesario para algunas fracturas de la apófisis odontoides de tipo 2 y algunas espondilolistesis traumáticas.

Muchas fracturas de la segunda vértebra cervical pueden tratarse de forma conservadora, especialmente si son estables y no presentan déficits neurológicos. La mayoría de los pacientes se recuperan con una inmovilización adecuada: una ortesis externa o sistema Halo permite una consolidación del 100% en fracturas de tipo 1 y del 85–100% en fracturas de tipo 3. En las fracturas de tipo 2 la consolidación de la fractura alcanza el 57%, pero esta tasa disminuye significativamente entre los pacientes de mayor edad.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones: en caso de inestabilidad, desplazamiento, pseudoartrosis, déficit neurológico o politraumatismos.

Técnica:

1. Fijación de la apófisis odontoides con tornillos: fijación interna para fracturas desplazadas de la apófisis odontoides de tipo 2, especialmente en pacientes jóvenes. La curación de la fractura se consigue en el 90% de los casos.
2. Fusión posterior C1–C2: para fracturas con inestabilidad, fracturas conminutas o fracaso del tratamiento conservador. El nivel de curación de la fractura es bastante alto, pero la técnica quirúrgica juega un papel importante.

La cirugía a menudo proporciona una buena estabilización y resultados neurológicos, pero se asocia con riesgos quirúrgicos y una rehabilitación más prolongada.

Pronóstico y resultados del tratamiento

Los factores pronósticos clave para las fracturas de la primera y segunda vértebras cervicales son la integridad del aparato ligamentoso, el desplazamiento y la angulación de la fractura, el momento y la eficacia de la estabilización de la fractura y la calidad del tejido óseo del paciente. La rehabilitación sistemática y consciente juega un papel importante en el pronóstico del resultado.

Pronóstico de la fractura de C1

• Fractura aislada del arco anterior: el pronóstico es favorable debido a la estabilidad de esta fractura y a la rareza de complicaciones neurológicas.
• Fractura aislada del arco posterior: el pronóstico es idéntico al de la fractura del arco anterior, ya que la fractura es estable y las complicaciones neurológicas son extremadamente raras.
• Одновременное повреждение передней и задней дуг: прогностически менее благоприятен и зависит от целостности поперечной связки. 
  • Si el ligamento transverso es intacto (Gehweiler tipo 3A), la fractura es relativamente estable y el pronóstico es relativamente favorable.
  • Cualquier tipo de daño al ligamento transverso conlleva el riesgo de desarrollar inestabilidad crónica y rango limitado de movimiento en la columna cervical después de la consolidación de la fractura.
• Fractura de masa lateral: el pronóstico también depende de la afectación del aparato ligamentoso. Con un ligamento transverso intacto y una inmovilización estable del segmento, el pronóstico es favorable. Sin embargo, si el aparato ligamentoso está dañado, existe el riesgo de desarrollar inestabilidad segmentaria, que en algunos casos requiere espondilodesis.
• Fractura aislada del proceso transverso: el pronóstico es favorable, pero se requiere evaluación del estado de las estructuras vasculares adyacentes.

Pronóstico de la fractura de C2

• Fracturas del vértice de la apófisis odontoides: tienen un pronóstico favorable debido al alto nivel de fusión de la propia fractura, la estabilidad de la fractura y el raro desarrollo de complicaciones neurológicas.
• Fractura de la base de la apófisis odontoides: se acompaña de un alto riesgo de no unión de la fractura debido a las características anatómicas del suministro de sangre; la curación de la fractura se consigue en el 50% de los casos con tratamiento conservador. La fusión incorrecta y el síndrome de dolor crónico son posibles consecuencias de este tipo de fractura. Por tanto, el pronóstico de una fractura de la base de la apófisis odontoides es menos favorable.
• Las fracturas de tipo 3 (según la clasificación de Anderson y D’Alonzo) tienen un buen pronóstico, ya que la línea de fractura pasa por el hueso esponjoso bien vascularizado del cuerpo vertebral, y además son más estables en comparación con las fracturas de tipo 2. La curación de la fractura se consigue en el 85–90% de los casos.
• El pronóstico después de una espondilolistesis traumática(fractura del ahorcado) depende del tipo de fractura, es decir, de la estabilidad de fractura. Así, las fracturas estables tienen un pronóstico favorable, mientras que las inestables requieren tratamiento quirúrgico, aumentando así el riesgo de complicaciones. Las complicaciones neurológicas con tales fracturas son raras debido al hecho de que el canal espinal se ensancha. La curación de la fractura se consigue en el 90% de los casos. El síndrome de dolor crónico generalmente se desarrolla debido a un diagnóstico incorrecto, un tratamiento retrasado y también debido a la falta de unión de la fractura.

Protocolo de rehabilitación

La rehabilitación es una etapa clave del tratamiento. Se divide en fases dependiendo de la estabilidad de la fractura.

Si durante la rehabilitación aparecen nuevos síntomas neurológicos o los existentes empeoran, si la temperatura corporal aumenta por encima del nivel fisiológico o si siente dificultad para respirar o tragar, es necesario buscar ayuda médica inmediatamente.

Rehabilitación tras una fractura de C1

Para fracturas estables (tratamiento conservador):

• Fase 1 (inmovilización, 0 a 6 semanas): fijación estable (órtesis/aparato Halo). La carga y movimiento en la columna cervical están estrictamente limitados. Se permiten ejercicios isométricos en segmentos y extremidades no afectados, así como ejercicios de respiración.
• Fase 2 (movilización temprana, 6 a 12 semanas): después de la confirmación radiográfica de la unión de la fractura. Ejercicios destinados a restaurar la amplitud y la fuerza del movimiento. El aumento de la carga y el rango de movimiento debe ocurrir gradualmente, dentro de un rango indoloro. Es aconsejable comenzar con movimientos de flexión y extensión, seguido de una transición a ejercicios de rotación y flexión lateral.
• Fase 3 (recuperación funcional, 12+ semanas): reanudación de actividades cotidianas sin restricciones. Se deben evitar los deportes de contacto y las cargas axiales de impacto. Son aceptables los ejercicios cardiovasculares, la natación y los ejercicios destinados a aumentar el rango de movimiento y fortalecer progresivamente los músculos de las regiones cervical y torácica superior.

En caso de síntomas neurológicos negativos o de nueva aparición, así como en caso de consolidación tardía de la fractura, la duración de cada fase se determina por el médico tratante.

Para fracturas inestables (después de la cirugía):

• 0–6 semanas: protección de la estructura metálica (órtesis/aparato Halo). Se recomiendan ejercicios de respiración, entrenamiento de movilidad en la cama y entrenamiento de la marcha con inmovilización.
• 6 a 12+ meses: reinserción laboral, actividad física progresiva y entrenamiento de las habilidades específicas.
• 6–12 semanas: movilización protegida, fortalecimiento de los músculos de la espalda y las extremidades para permitir el movimiento independiente y la realización de actividades diarias de forma independiente.
• 12–24 semanas: restauración del rango de movimiento (teniendo en cuenta las limitaciones de la estructura). Los ejercicios están destinados a fortalecer los músculos del core y la pared abdominal anterior. Se permite montar en bicicleta.

Rehabilitación tras una fractura de la segunda vértebra cervical

Protocolo de rehabilitación para fracturas estables

Protocolo de rehabilitación para fracturas inestables de la segunda vértebra cervical que requieren tratamiento quirúrgico

Dependiendo del tipo de intervención quirúrgica, la estructura instalada puede limitar el movimiento en el segmento operado. La fijación de la apófisis odontoides con tornillos permite mantener la rotación en el segmento operado. A su vez, la espondilodesis posterior de C1–C2 conduce a la pérdida de rotación en el segmento. La espondilodesis occipitocervical produce serias limitaciones en el contexto de la movilidad del segmento operado.