Fracturas de clavícula: clasificación, síntomas, métodos de tratamiento y rehabilitación

La clavícula es un hueso alargado en forma de S (plana lateralmente, cilíndrica en el medio y prismática medialmente) que se articula con el esternón a través de la articulación esternoclavicular y con la escápula a través de la articulación acromioclavicular. Desempeña un papel clave en la estabilidad del hombro.

Etiología y mecanismo de daño

Las fracturas de clavícula se producen principalmente por traumatismos directos o indirectos.

Las razones más comunes son:

1. Caída sobre un hombro o un brazo extendido.
2. Lesiones deportivas (generalmente ciclismo o fútbol).
3. Accidentes de tráfico.

El principal mecanismo de traumatismo es una caída directa sobre la parte lateral del hombro. Eso causa acción compresiva que conduce a una fractura ósea (ocurre en el 85% de los casos). Con menor frecuencia, esta fractura puede ser causada por un golpe directo en la clavícula o una fuerza indirecta transmitida a través del brazo.

El desplazamiento de los fragmentos de la clavícula se produce por la acción de los músculos unidos directamente a ella:

• Fragmentos mediales (centrales): se desplazan en dirección postero-superior debido a la tracción del músculo esternocleidomastoideo.
• Fragmentos laterales: se desplazan hacia abajo y medialmente debido al impacto del músculo pectoral mayor y al peso del propio miembro.

Epidemiología

Las fracturas de clavícula representan aproximadamente entre el 2,6 y el 5% de todas las fracturas y hasta el 44% de los traumatismos de la cintura escapular. Son más comunes entre personas jóvenes y activas y niños, con una incidencia máxima entre hombres de 13 a 20 años.

Clasificación de las fracturas de clavícula

La clasificación básica de las fracturas de clavícula se funda en la ubicación de la fractura en relación con las regiones anatómicas de la clavícula:

• Fractura de la diáfisis (tercio medio): el 75–80% de todas las fracturas de clavícula.
• Fractura de la extremidad acromial (tercio lateral): 15–25%.
• Fractura de la extremidad esternal (tercio medial): 2–5%.

La frecuencia de fracturas de la parte diafisaria (tercio medio) se debe a que esta parte es la más delgada y estrecha a lo largo de toda la clavícula, no sostenida por ligamentos e inserciones musculares.

Clasificación de Neer (para la extremidad acromial)

La clasificación de Neer se utiliza ampliamente en la práctica clínica para las fracturas de la extremidad acromial (distal) de la clavícula. Sobre la base de esta clasificación se elige el método de tratamiento de la lesión. La clasificación de Neer identifica cinco tipos principales y dos subtipos de fracturas.

Modelos 3D de fracturas de clavícula:

Fractura extracapsular de la extremidad esternal de la clavícula

Fractura conminuta de la diáfisis de la clavícula

Fractura conminuta extracapsular de la extremidad esternal de la clavícula (Neer tipo 5)

Presentación clínica y síntomas

Cuadro clínico típico de una fractura de clavícula:

1. Dolor inmediato en el hombro y pérdida de función.
2. El brazo se apriete contra el cuerpo y se apoya en el brazo opuesto.
3. Hinchazón, hematoma y hueso que sobresale debajo de la piel.
4. Puede haber tensión de la piel o, con menor frecuencia, una fractura abierta.
5. Los vasos y nervios cercanos pueden resultar dañados.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la evaluación clínica y pruebas radiológicas.

Evaluación clínica

• Historia del traumatismo: el paciente nota el impacto traumático acompañado de un crujido distintivo, seguido de dolor.
• Examen: deformación visible en la zona de la clavícula, hinchazón de tejidos blandos, hematoma en la zona de la fractura.
• Palpación: dolor local y crepitación (crujido).
• Rango de movimiento: movimiento limitado del miembro superior libre en el lado lesionado debido a la intensidad del dolor.

Métodos de diagnóstico por radiación

• Radiografía: la proyección anteroposterior estándar y la proyección en un ángulo de 15 grados con respecto a la cabeza (proyección de Zanca) muestran el sitio de la fractura, el desplazamiento y la presencia de fragmentos.
• TC (tomografía computarizada): se requiere para fracturas conminutas complejas, así como para fracturas de las extremidades esternal y acromial.

Tratamiento de fracturas de clavícula

Tratamiento no quirúrgico

Da como resultado un alto porcentaje de fusión ósea en niños y fracturas desplazadas en adultos.

Indicaciones:

1. Fracturas de la parte media de la diáfisis sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo.
2. Ausencia de daño concomitante a los vasos sanguíneos o los nervios.
3. Ausencia de daños en la piel o del acortamiento significativo (menos de 2 cm) de la cintura escapular.

Técnica:

1. Vendaje de soporte o vendaje en ocho (anillos de Delbet): se utiliza para inmovilización.
2. Control del dolor y retorno gradual a la actividad durante 6 a 12 semanas.
3. Fisioterapia: movimientos pasivos en un rango indoloro a partir de la semana 2; ejercicios de resistencia a partir de la semana 6; retorno a las actividades deportivas activas a los meses 4–6.

Tratamiento quirúrgico

En algunos casos, la intervención quirúrgica proporciona una recuperación funcional más temprana y reduce el riesgo de falta de unión o mala unión de las fracturas con desplazamiento significativo.

Indicaciones para la cirugía:

1. Fracturas diafisarias con acortamiento significativo (más de 2 cm) de la cintura escapular y desplazamiento de fragmentos.
2. Fracturas abiertas.
3. Lesiones vasculares y nerviosas concomitantes.
4. Tensión de la piel en la zona de los fragmentos y amenaza para su integridad.
5. Fracturas conminutas, daño del aparato capsular ligamentoso de la articulación acromioclavicular y esternoclavicular.

Técnica:

1. Reducción abierta y fijación interna (ORIF) mediante placas y tornillos. Inmovilización en un cabestrillo blando durante 7 a 10 días, luego movimientos activos del miembro en un rango indoloro. A partir de la 6ª semana: ejercicios de resistencia y con pesas. Retorno a las actividades deportivas activas a los 3 meses.
2. Osteosíntesis intramedular (se utiliza con menor frecuencia).

Rehabilitación: principios y periodos

El enfoque general de la rehabilitación es adherirse al régimen ortopédico y al volumen de carga permitido según las siguientes etapas: inmovilización (cabestrillo) → movimiento pasivo temprano → movimiento activo → recuperación de la fuerza muscular → retorno a la actividad. La velocidad de progresión depende del tipo de fractura y del método de tratamiento elegido.

Rehabilitación de fracturas de la extremidad esternal de la clavícula

Rehabilitación de fracturas de la diáfisis de la clavícula

Tratamiento conservador

Tratamiento quirúrgico

Rehabilitación de fracturas de la extremidad acromial de la clavícula

Tratamiento conservador

Tratamiento quirúrgico

Protocolo de retorno a la actividad deportiva

Condiciones generales de retorno:

• Ausencia de dolor local en la zona de la fractura.
• Signos radiográficos de consolidación de la fractura.
• Rango completo indoloro de movimiento activo de la articulación glenohumeral.
• Capacidad de realizar actividades deportivas específicas sin limitaciones.

La progresión del retorno a la actividad deportiva debe dividirse en función de la cronología del traumatismo.

Progresión de cargas por fases:

• Primera fase (2 a 3 semanas): Solo se permite la activación isométrica de los músculos de la cintura escapular superior.
• Segunda fase (2 a 6 semanas): Se permiten actividades no relacionadas con el miembro lesionado (bicicleta estática, entrenamiento de miembros inferiores (sin impacto), actividad aeróbica sin pesas). No se permiten ejercicios de resistencia para el miembro lesionado, ejercicios para la cabeza ni levantamiento de pesas.
• Tercera fase (6 a 9 semanas): Se permiten ejercicios con pesas ligeras y con peso corporal (planchas, flexiones, burpees) según la tolerancia.
• Cuarta fase (9 a 12 semanas): Si se cumplen los criterios de entrada (confirmación radiográfica de la consolidación, movimiento sin dolor, etc.), se permiten deportes sin contacto.
• Quinta fase (más de 12 semanas): Es aceptable practicar deportes de contacto y participar en actividades competitivas.

Se permite la reanudación de los deportes de contacto después de 12 semanas a partir de la fecha del traumatismo, siempre que haya confirmación radiográfica de la consolidación de la fractura. Los procesos de recuperación y curación son más lentos en pacientes de edad avanzada, pacientes con trastornos metabólicos y aquellos que han experimentado traumatismos de alta energía. La curación y recuperación en los niños son más rápidas.

Pronóstico

El pronóstico de las fracturas de clavícula es favorable en la mayoría de los casos, pero el resultado del tratamiento depende en gran medida de la ubicación de la fractura y de la táctica elegida.

• Fracturas de la extremidad esternal de la clavícula: bastante raras. Con el tratamiento conservador, se observa una alta tasa de consolidación de tales fracturas y una baja tasa de complicaciones. Con el tratamiento quirúrgico, es posible una recuperación más temprana del miembro lesionado.
• Fracturas diafisarias: cuando se cumplen las indicaciones de tratamiento, se consolidan en el 85% de los casos con tratamiento conservador y en más del 95% con tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico proporciona un retorno más rápido a la actividad física completa.
• Fractura de la extremidad acromial de la clavícula: el riesgo de no unión alcanza el 30% con tratamiento conservador. También existe el riesgo de disfunción del hombro debido a la disminución de la fuerza del músculo deltoides. El tratamiento quirúrgico permite la restauración temprana de la función del miembro lesionado y también asegura altas tasas de curación de la fractura.