Sinusitis aguda (rinosinusitis aguda): clasificación, síntomas, diagnóstico y tratamiento

La sinusitis aguda (rinosinusitis, RSA) es la inflamación de uno o más senos paranasales acompañada de inflamación de la mucosa nasal.

Según la Sociedad Europea de Rinología, la sinusitis aguda dura menos de 12 semanas. Al mismo tiempo, la Academia Americana de Otorrinolaringología la define como una enfermedad que dura menos de 4 semanas.

En el Consenso Europeo sobre Rinosinusitis y Pólipos Nasales (EPOS–2020), las Sociedades Europea e Internacional de Rinología recomiendan utilizar el término rinosinusitis. Este término resalta que la rinitis y la sinusitis están estrechamente relacionadas y a menudo coexisten. La cavidad nasal y los senos paranasales comparten una membrana mucosa continua y un sistema de depuración mucociliar común, por lo que la inflamación afecta con frecuencia ambas zonas.

Clasificación

Por localización:

• Etmoiditis: inflamación de las celdillas del laberinto etmoidal.
• Sinusitis maxilar: inflamación de los senos maxilares.
• Sinusitis frontal: inflamación de los senos frontales.
• Sinusitis esfenoidal: inflamación de los senos esfenoidales.
• Pansinusitis: inflamación de todos los senos paranasales.

Por patogénesis:

• Sinusitis rinogénica: inflamación de los senos nasales causada por una infección que se propaga desde la cavidad nasal (rinosinusitis);
• Sinusitis odontogénica: inflamación de los senos paranasales causada por una infección originada en los dientes y la región maxilofacial.

Por patomorfología:

• Sinusitis catarral: edema e hiperemia mucosos marcados sin secreción patológica;
• Sinusitis serosa: líquido claro (seroso) en los senos paranasales con edema e hiperemia de la mucosa;
• Sinusitis purulenta: exudado purulento espeso con edema e hiperemia mucosos persistentes;
• Sinusitis necrotizante: destrucción de la mucosa y de los tejidos subyacentes con desprendimiento de material necrótico.

Modelos 3D de la sinusitis maxilar aguda:

Sinusitis maxilar catarral aguda

Sinusitis maxilar serosa aguda

Por curso clínico:

• Rinosinusitis viral aguda (RSVA): dura hasta 7 a 10 días sin signos de infección bacteriana;
• Rinosinusitis postviral aguda: dura más de 10 días sin signos claros de infección bacteriana;
• Rinosinusitis bacteriana aguda (RSBA): secreción purulenta, la «segunda ola» de fiebre 5 a 7 días después del inicio de los síntomas, dolor facial unilateral y PCR elevada.

Anatomía normal

Los senos paranasales incluyen cuatro grupos pares: maxilares, frontales, esfenoidales y etmoidales. Al igual que la cavidad nasal, todos los senos paranasales están revestidos de epitelio ciliado. Normalmente, los senos paranasales se ventilan y drenan a través de orificios naturales que desembocan en la cavidad nasal.

Senos maxilares (sinus maxillaris)

Los senos maxilares son un par de senos ubicados dentro del cuerpo del maxilar. Son los senos paranasales más grandes, con un volumen promedio de 10 a 13 ml.

El seno tiene cinco paredes: anterior, posterior, superior, inferior y medial.

• Pared medial: bordea la cavidad nasal y se comunica a través del orificio natural en la parte superior de la pared. El drenaje se produce a través del hiato semilunar (hiatus semilunaris) hacia el meato nasal medio.
• Pared superior: está formada por el suelo de la órbita. Es la pared más delgada y puede presentar dehiscencias naturales, lo que explica el riesgo de complicaciones orbitarias.
• Pared inferior: se encuentra cerca del proceso alveolar del maxilar. En algunos casos, solo una fina placa ósea o mucosa separa el seno de las raíces de los premolares y molares, lo que puede predisponer a la sinusitis odontogénica en determinadas condiciones.
• Pared anterior: mira hacia la mejilla y es la más densa. Sin embargo, por encima del diente canino hay una zona más delgada conocida como fosa canina (fossa canina), que a menudo se utiliza para acceso quirúrgico al seno.
• Pared posterior: separa el seno de la fosa pterigopalatina y del proceso pterigoideo del hueso esfenoides.

Senos frontales (sinus frontalis)

Los senos frontales son un par de senos ubicados en el hueso frontal. Rara vez son simétricos y pueden presentar tabiques y recesos. Su volumen varía entre 2 y 7 ml.

• La pared anterior es la pared más gruesa del seno frontal; se encuentra adyacente a la frente.
• La pared posterior (craneal) es la pared más delgada y se encuentra adyacente a la fosa craneal anterior.
• La pared inferior forma el techo de la órbita.
• La pared medial separa los dos senos y suele estar desviada hacia un lado.

La vía de drenaje del seno frontal se encuentra en la pared inferior. Es estrecha y tortuosa, y puede medir hasta 1,5 cm de longitud. Se abre a través del hiato semilunar hacia el meato nasal medio.

Laberinto etmoidal (sinus ethmoidalis)

El laberinto etmoidal consta de numerosas celdillas etmoidales (normalmente 8 a 10 por lado) que corren a lo largo de la placa perpendicular del hueso etmoidal.

Las celdillas se agrupan en compartimentos anterior, medio y posterior y están separadas por tabiques óseos delgados.

• Lateralmente, el laberinto bordea la órbita a través de la delgada lámina orbitaria. Medialmente, el laberinto limita con la cavidad nasal.
• Superiormente, está delimitado por la lámina cribosa, que forma el suelo de la fosa craneal anterior y contiene aberturas para los nervios olfatorios.
• Inferior y posteriormente limita con los senos maxilar y esfenoidal.
• Las celdillas etmoidales anteriores y medias drenan a través del hiato semilunar hacia el meato nasal medio. Las celdillas etmoidales posteriores desembocan en el meato nasal superior.

Senos esfenoidales (sinus sphenoidalis)

Los senos esfenoidales son un par de senos ubicados dentro del cuerpo del hueso esfenoides. Están separados por un tabique óseo delgado (la pared medial) y pueden ser asimétricos. El volumen promedio de cada seno esfenoidal es de aproximadamente 5 a 6 ml.

• La pared superior es delgada, forma el piso de la silla turca y contribuye al borde de la fosa craneal media.
• La pared inferior es gruesa y forma el techo de la nasofaringe.
• La pared posterior se encuentra dentro del hueso esfenoides.
• La pared anterior mira hacia la cavidad nasal y bordea parcialmente las celdillas etmoidales posteriores.
• La pared lateral está adyacente al seno cavernoso, la arteria carótida interna y los nervios craneales, incluidos los nervios óptico (II), oculomotor (III), troclear (IV) y abducente (VI).

Una abertura natural en la pared anterior conecta el seno con la cavidad nasal. Se abre hacia el receso esfenoetmoidal en el meato nasal superior.

Epidemiología

La rinosinusitis aguda es una de las enfermedades otorrinolaringológicas más comunes. Según las estadísticas, al menos un episodio de rinosinusitis aguda se observa anualmente en el 12 al 14% de la población adulta y en el 6 al 7% de los niños. La proporción de hombres y mujeres afectados es 1:1.

En adultos, la sinusitis maxilar es la más común (61%), seguida de la sinusitis frontal (32%), la etmoiditis (9%) y la sinusitis esfenoidal (2%). En los niños, la etmoiditis (28%) y la sinusitis maxilar (25%) son prevalentes, mientras que la esfenoiditis y la sinusitis frontal son extremadamente raras. No más del 2% de todos los casos de rinosinusitis aguda evolucionan a sinusitis bacteriana.

Epidemiología

Patógenos de la rinosinusitis aguda

• Virus: rinovirus, virus sincitial respiratorio, virus de influenza y parainfluenza, coronavirus, adenovirus y enterovirus.
• Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus, Fusobacteria spp.
• Hongos: Mucor, Rhizomucor, Aspergillus.

Cabe señalar que la rinosinusitis fúngica aguda se presenta en personas con inmunidad debilitada: en la infección por VIH, durante la administración de inmunosupresores y en el contexto de un tratamiento oncológico activo. Estos pacientes desarrollan una forma invasiva de sinusitis fúngica.

Vías de infección

• La rinosinusitis aguda rinogénica se desarrolla cuando la infección se propaga desde la cavidad nasal.
• La rinosinusitis aguda odontogénica se desarrolla cuando la infección se propaga desde el área maxilar. Más a menudo esta condición ocurre con la perforación del piso del seno maxilar durante la extracción o implantación de dientes, en el contexto de abscesos periapicales y periodontitis de los molares y premolares superiores.

Mecanismos de desarrollo

La inflamación aguda de los senos paranasales se desarrolla debido a una combinación de varios factores. Durante el desarrollo de la rinosinusitis aguda, se producen los siguientes cambios:

• Se altera el aclaramiento mucociliar, se producen obstrucción de los orificios naturales de los senos paranasales, estancamiento de secreciones e invasión microbiana de los senos. Estos cambios se producen en el contexto de hinchazón de la cavidad nasal, que luego se extiende a los senos paranasales.
• Cuando se bloquea un orificio en un seno paranasal, se produce presión negativa y el exudado comienza a filtrarse. La acumulación de exudado es un ambiente excelente para la colonización de microorganismos patógenos.
• En la mucosa de los senos paranasales se observan infiltración e hiperemia, así como secreción mucosa o serosa. Con la adición de una infección bacteriana, el contenido se vuelve purulento.
• Histológicamente se observa hiperplasia de células caliciformes e infiltración de linfocitos y neutrófilos.
• En la forma necrotizante (incluida la rinosinusitis fúngica invasiva), la membrana mucosa y los tejidos subyacentes se derriten.

Cuadro clínico de la rinosinusitis

La rinosinusitis aguda se caracteriza por dolor facial, congestión y secreción nasal, disminución del sentido del olfato y aumento de la temperatura corporal. La secreción nasal puede ser unilateral o bilateral, mucosa o purulenta.

Síntomas según la etiología

• En la rinosinusitis aguda rinogénica, las molestias se presentan en el contexto de una rinitis aguda. Por lo general, se observa un deterioro de la condición entre 4 y 7 días después del inicio de la enfermedad. La temperatura puede ser subfebril o febril.
• La rinosinusitis aguda odontogénica se caracteriza por el dolor en los dientes del lado afectado, y también puede haber un sabor desagradable (de pus) en la boca.
• En la sinusitis maxilar se observa dolor en la región de la mejilla del lado afectado y una sensación de plenitud. La sinusitis frontal está marcada por el dolor en la frente y en la región supraorbitaria. En ambos casos, inclinar la cabeza hacia adelante intensifica el dolor.
• La etmoiditis se caracteriza por un dolor intenso en el puente de la nariz y los ojos, anosmia o un olor desagradable (de pus) en la nariz, mientras que la esfenoiditis está marcada por el dolor en la parte posterior de la cabeza y pesadez en la cabeza.
• La rinosinusitis fúngica invasiva aguda se diferencia de la rinosinusitis viral y bacteriana por el pronunciado dolor facial progresivo y entumecimiento. Si el área de necrosis es extensa, puede producirse sangrado. Sin embargo, es posible que no haya quejas.

En la sinusitis aguda de cualquier etiología y localización, son posibles complicaciones orbitarias o intracerebrales cuando el contenido purulento se extiende más allá de los senos paranasales.

Diagnóstico de la sinusitis aguda

La rinosinusitis aguda es principalmente un diagnóstico clínico. Según los criterios de EPOS–2020, la rinosinusitis aguda es una enfermedad de aparición repentina que se caracteriza por al menos dos síntomas, siendo obligatorio al menos uno de los siguientes:

• Congestión nasal, sensación de obstrucción o bloqueo;
• Secreción nasal (desde la parte frontal o que baja por la parte posterior de la garganta);
• Dolor o sensación de presión en la cara;
• Disminución o pérdida del sentido del olfato.

Además, puede estar presente lo siguiente:

• Aumento de la temperatura corporal;
• Tos;
• Debilidad general.

La duración de los síntomas es inferior a 12 semanas o inferior a 4 semanas (según la Academia Americana de Otorrinolaringología).

La rinosinusitis bacteriana aguda se caracteriza por la segunda ola de fiebre con una temperatura superior a 38 °C, dolor facial unilateral intenso, secreción nasal purulenta y un deterioro general del estado.

Examen otorrinolaringológico

La rinoscopia/endoscopia anterior revela cambios locales característicos: hiperemia e hinchazón de la mucosa de la cavidad nasal, así como secreción de la parte inferior de la nariz o del conducto nasal medio.

Se detecta el dolor a la palpación en el sitio de salida del nervio trigémino (ramas oftálmica y maxilar) y a la percusión en la proyección de los senos paranasales.

Diagnóstico por rayos X

El diagnóstico por rayos X no está indicado como método de diagnóstico de rutina debido a su baja sensibilidad y especificidad. El oscurecimiento en la proyección de los senos paranasales puede indicar hinchazón de la membrana mucosa o nivel de líquido. También se puede observar tanto con una infección viral común como con una alergia.

Tomografía computarizada de los senos paranasales

La tomografía computarizada de los senos paranasales está indicada si se sospechan complicaciones, en caso de un cuadro clínico grave, así como con rinosinusitis recurrente o fúngica. El engrosamiento de la mucosa de más de 5 a 7 mm o la presencia de contenido patológico en los senos indica su inflamación. Con rinosinusitis fúngica invasiva o necrotizante, se observa destrucción de las paredes de los senos paranasales.

Métodos de diagnóstico de laboratorio

Los métodos de diagnóstico de laboratorio no están indicados para un cuadro clínico típico.

• Se realiza un análisis de sangre en caso de un curso complicado, así como para diferenciar entre rinosinusitis bacteriana y viral. Un aumento de leucocitos, neutrófilos, VSG y PCR puede indicar la naturaleza bacteriana de la enfermedad. Sin embargo, estos cambios pueden ser leves o estar ausentes por completo.
• También se realiza un examen microbiológico de la secreción de la nariz y los senos paranasales en casos graves o prolongados. Se inocula el contenido para detectar la flora bacteriana y fúngica y se determina la sensibilidad a antibióticos y antimicóticos.

Punción de los senos paranasales

La punción de los senos paranasales (generalmente del seno maxilar) se realiza como procedimiento de tratamiento y diagnóstico en ausencia de efecto de la terapia, en caso de un curso atípico o prolongado, o en caso de desarrollo de complicaciones. La secreción resultante está sujeta a examen microbiológico.

Indicaciones adicionales

• Se recomienda a los pacientes con sospecha de sinusitis odontogénica que consulten a un dentista.
• Si se sospecha rinosinusitis fúngica aguda, es necesaria una biopsia del tejido necrótico de los senos paranasales.

Tratamiento de la rinosinusitis

Los principios de la terapia dependen de la etiología y la forma de la enfermedad:

• Para la rinosinusitis viral aguda, se lleva a cabo una terapia sintomática. Se recomienda el lavado nasal con soluciones salinas con eliminación del contenido, así como esteroides intranasales y descongestionantes (vasoconstrictores). En caso de fiebre o síndrome de dolor severo, se prescriben AINE o paracetamol por vía oral. Los antihistamínicos están indicados solo en presencia de un componente alérgico, porque pueden espesar la secreción mucosa.
• Para la rinosinusitis bacteriana aguda, se prescriben medicamentos antibacterianos sistémicos (penicilinas, cefalosporinas, macrólidos). Sin embargo, según los resultados de estudios recientes, se ha demostrado que la prescripción de medicamentos antibacterianos no acorta la duración de la enfermedad, no reduce la manifestación de los síntomas clínicos y puede provocar una serie de efectos secundarios.

Si la terapia no produce ningún efecto o en presencia de un cuadro clínico grave, se realiza una punción de los senos paranasales (generalmente de los senos maxilares) con evacuación del contenido patológico.

• El tratamiento de la sinusitis odontogénica se realiza conjuntamente con un dentista. Se lleva a cabo saneamiento de la cavidad oral (tratamiento o extracción de un diente enfermo). Se prescribe terapia antibacteriana.
• La rinosinusitis fúngica invasiva aguda requiere hospitalización y tratamiento combinado. Se realiza un desbridamiento quirúrgico del seno afectado y se prescriben antimicóticos sistémicos.