Monitoreo hemodinámico invasivo en anestesiología: tipos, indicaciones y posibles complicaciones

El monitoreo hemodinámico invasivo es un método para controlar los parámetros fisiológicos del organismo, que requiere la cateterización de vasos o la introducción de sensores en las cavidades del corazón o vasos grandes; esto permite la medición continua y más fiable de los parámetros hemodinámicos, así como la obtención rápida de datos de laboratorio.

Estos métodos de monitoreo tienen varios objetivos: determinar el estado hemodinámico para garantizar la perfusión y el funcionamiento óptimos de los órganos diana, monitorear el volumen de sangre circulante y la respuesta del organismo a las medidas intensivas adoptadas, así como la detección potencialmente más temprana de disfunciones cardiovasculares.

Tipos principales de monitoreo invasivo usados en el quirófano:

• monitoreo invasivo de la presión arterial;
• cateterización venosa central;
• cateterización de la arteria pulmonar (pulmonary artery catheterization, PAC).

Indicaciones de uso

Un monitoreo hemodinámico invasivo efectivo, combinado con una toma de decisiones clínicas competente, puede mejorar los resultados del tratamiento del paciente. Sin embargo, la aplicación de métodos de monitoreo invasivo está justificada cuando el beneficio de obtener datos clínicos y ajustar las tácticas de gestión del paciente supera los posibles riesgos de uso.

Comprender los principios operativos de cada dispositivo de monitoreo, las indicaciones para su uso, los riesgos y las limitaciones es crucial al elegir un método de monitoreo.

Las indicaciones de uso se pueden dividir en tres grupos:

• características de la intervención (cirugías cardiotorácicas, vasculares, torácicas, neuroquirúrgicas, abdominales grandes y traumatológicas con alto riesgo de pérdida de sangre);
• evaluación del estado del paciente (trastornos cardiovasculares severos, insuficiencia multiorgánica, shock séptico y cualquier otra condición que pueda dar lugar a alteraciones hemodinámicas);
• necesidad de control intensivo y terapia (uso de fármacos inotrópicos y vasopresores, necesidad de pruebas sanguíneas frecuentes).

Monitoreo invasivo de la presión arterial

El monitoreo invasivo de la presión arterial es un método de medición continua de la presión arterial que utiliza un catéter arterial conectado a un sistema lleno de líquido y un sensor de presión (transductor). El sensor genera una onda de presión arterial y permite, además, la toma frecuente de muestras de sangre para el análisis de gases arteriales, estado ácido-base (EAB), electrolitos, hemodinamia y otros indicadores de laboratorio

Con el uso adecuado, el monitoreo intraarterial directo es más preciso que la medición no invasiva de la presión arterial.

Indicaciones para la cateterización intraarterial

• Inestabilidad hemodinámica anticipada, así como la necesidad de apoyo vasopresor
• Alto riesgo de disfunción orgánica en hipotensión (pacientes ancianos, pacientes con enfermedad coronaria [coronary artery disease, CAD] o enfermedad renal crónica [ERC])
• Incapacidad para medir con precisión la presión arterial con un manguito (pacientes con obesidad, temblores o arritmias)

Aspectos técnicos de la cateterización y el monitoreo

En pacientes con indicaciones para el monitoreo, el catéter arterial debe colocarse antes de la inducción de anestesia.

Los catéteres arteriales deben insertarse principalmente en la arteria radial (se prefiere esta ubicación debido a la presencia de circulación colateral en la mano, fácil accesibilidad y compresibilidad, que proporciona menor riesgo de complicaciones serias).

Los sitios alternativos que se utilizan con frecuencia para el monitoreo arterial incluyen los siguientes:

• arteria femoral;
• arteria braquial;
• arteria axilar;
• arteria dorsal del pie.

En algunos casos clínicos, se prefiere el acceso femoral (vasoespasmo periférico en shock cardiogénico, enfermedad de Buerger y, en algunos casos, durante la cirugía de aneurisma aórtico disecante, donde es preferible usar dos accesos arteriales).

Los catéteres arteriales de menor diámetro (20G) están asociados con un menor riesgo de complicaciones. El uso de navegación por ultrasonido es preferible durante la cateterización.

El sensor de presión requiere alineación correcta (“nivel de la aurícula derecha”) y ajuste a cero relativo a la presión atmosférica (cada vez que se reposiciona al paciente, se debe realizar la maniobra de ajuste a cero).

En todas las posiciones en las que el “nivel de la aurícula derecha” esté por debajo de la base del cráneo, el sensor de presión debe configurarse al nivel de la base del cráneo.

La presión arterial media debe mantenerse a un nivel superior a 65 mm Hg.

La calidad óptima de la forma de onda de la presión arterial es esencial para la medición e interpretación precisas de los datos obtenidos. Dos tipos de artefactos pueden alterar la calidad de la señal: amortiguación insuficiente (resonancia) y excesiva. En el primer caso, las causas son un sensor de presión defectuoso o una línea arterial excesivamente rígida. La resonancia excesiva ocurre cuando hay burbujas, coágulos de sangre en el circuito, conexiones abiertas, dobleces u obstrucciones del catéter.

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes de la cateterización intraarterial son las siguientes:

• dolor local y parestesia;
• hematoma y sangrado poco importante en el sitio de punción.

Las complicaciones menos frecuentes son las siguientes:

• sangrado severo;
• embolia aérea o trombótica;
• trombosis arterial;
• formación de pseudoaneurisma;
• daño local a los nervios.

Cateterización venosa central

Se trata de un procedimiento médico invasivo que se utiliza ampliamente para medir la presión venosa central (cuya interpretación exige precaución) y los parámetros de oxigenación venosa; además, garantiza un acceso fiable para la administración continua de fármacos (uso seguro de inotrópicos y vasopresores, soluciones hiperosmolares e infusiones prolongadas).

Indicaciones para la cateterización venosa central

• necesidad de apoyo vasoactivo durante la cirugía y en el período posoperatorio;
• alto riesgo de pérdida masiva de sangre intraoperatoria y la necesidad de rápido acceso venoso;
• paciente perioperatorio complejo que requiere gestión intensiva prolongada;
• necesidad de monitoreo de la presión venosa central (PVC).

Aspectos técnicos de la cateterización venosa central

Las venas diana para la cateterización venosa central incluyen las venas centrales del tórax (por ejemplo, la vena subclavia, la vena yugular interna) o las venas del sistema venoso ilíaco-cava (por ejemplo, la vena femoral común). La cateterización se realiza utilizando la técnica de Seldinger.

Se prefieren los accesos de las extremidades superiores debido a un menor riesgo trombótico en comparación con el acceso femoral. La elección del sitio de punción debe determinarse en función de la necesidad clínica. Deben evitarse las áreas con mayores riesgos (piel con signos de infección o quemaduras). Posicionamiento del paciente (por ejemplo, posición de Trendelenburg) para acceso superior, si es clínicamente permisible.

La cateterización venosa central debe realizarse en un lugar donde se puedan llevar a cabo manipulaciones estériles, y es necesaria la presencia de un asistente durante la misma. Se recomienda la navegación por ultrasonido durante la punción venosa y como un método para confirmar la correcta posición de la guía. También se debe garantizar el monitoreo básico durante la manipulación para que sea posible detectar y manejar cualquier complicación de manera rápida.

El uso de un sistema de infusión cerrado reduce el riesgo de mortalidad y sepsis causadas por infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter.

El monitoreo continuo de la PVC se realiza con un catéter venoso conectado a un sistema lleno de líquido (sin pliegues, coágulos sanguíneos, ni aire) y un sensor de presión (transductor) que forma la onda de la PVC representando los cambios de presión en la aurícula derecha. Para una forma de onda correcta, la punta del catéter debe posicionarse sin tocar la pared de la vena, el sensor debe estar calibrado a presión atmosférica y situado al nivel de la aurícula derecha.

La PVC debe considerarse una de las tendencias en la evaluación del estado de volumen (junto con la presión arterial, la ecocardiografía [ecografía en el punto de atención {point-of-care ultrasound, POCUS}: por ejemplo, variabilidad de la vena cava inferior], la perfusión clínica y la diuresis).

Complicaciones de la cateterización venosa central

• Punción errónea de una arteria cercana (arteria carótida, subclavia o femoral) con formación de hematoma: la hemostasia local se puede lograr mediante compresión y, en ocasiones, requiere un cirujano vascular.
• Neumotórax se manifiesta por síntomas como tos, dificultad para respirar y dolor en el pecho, así como por datos de rayos X o ecografías (requiere drenaje de aire si ocupa al menos el 30 % de la cavidad torácica y va acompañado de síntomas clínicos).
• Hemotórax, hemomediastino y taponamiento cardíaco: se debe ejercer precaución en pacientes que se han sometido a múltiples punciones durante la cateterización.
• Daño local del nervio durante la punción o compresión del nervio por un hematoma resultante.
• Derrame pleural: extravasación de líquido infundido en caso de daño vascular.
• Embolia aérea: entrada accidental de aire a través de la aguja de punción durante la cateterización, que requiere maniobra de Valsalva o inclinar la cabeza hacia abajo.
• Arritmia: la estimulación mecánica por la guía puede causar taquicardia supraventricular o fibrilación ventricular.
• Daño al conducto torácico con el desarrollo de quilotórax.

Cateterización de la arteria pulmonar (catéter Swan-Ganz)

El catéter de la arteria pulmonar es un catéter multilumen que se introduce a través de una vena central (principalmente a través de la vena yugular interna derecha) y se guía a través del lado derecho del corazón hacia la arteria pulmonar para el monitoreo hemodinámico. Esto permite monitorear variables hemodinámicas relacionadas con la función de ambos lados del corazón, como:

• la medición continua del gasto cardíaco (GC);
• presión de la arteria pulmonar (PAP);
• presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (PEAP);
• fracción de eyección del ventrículo derecho (FEVD);
• volumen telediastólico del ventrículo derecho (VTDVD);
• variables de perfusión tisular (oxigenación de sangre venosa mixta).

Este método no debe usarse de manera rutinaria cuando la tecnología menos invasiva (ecocardiografía) puede proporcionar la información necesaria al médico.

Componentes del catéter

• el cuerpo del catéter con marcas en centímetros para determinar la profundidad;
• el lumen distal se abre en la punta del catéter, ubicado en la arteria pulmonar (medición PAP);
• el lumen proximal se abre en la punta del catéter, ubicado en la aurícula derecha (medición PVC);
• balón ubicado en el extremo distal (cuando se infla temporalmente [1,5 ml de aire] realiza la medición de PEAP);
• termistor en el extremo distal (medición del gasto cardíaco mediante termodilución);
• lúmenes adicionales dependiendo de varios modelos (puerto para termodilución constante, módulo óptico para medir saturación venosa mixta);
• conectores proximales con distintos códigos de color para la conexión a sensores de presión y sistemas de monitoreo.

Indicaciones para la cateterización de la arteria pulmonar

• Trasplante de corazón;
• inestabilidad hemodinámica grave acompañada de choque de cualquier tipo, para el escalonamiento y desescalamiento de la terapia;
• diagnóstico de hipertensión pulmonar;
• cirugías cardíacas complejas;
• evaluación y manejo de pacientes tras un trasplante de corazón y pulmón, así como en la valoración de la hipertensión portopulmonar en pacientes que requieren un trasplante de hígado;
• monitoreo hemodinámico durante el inicio y la retirada progresiva de la oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas y relativas para la cateterización del lado derecho del corazón incluyen las siguientes:

• coagulopatía severa;
• presencia de un marcapasos (PM) endocárdico recién implantado;
• defecto septal tras infarto de miocardio;
• endocarditis del lado derecho;
• riesgos de perforación auricular o ventricular.

Complicaciones de la cateterización de la arteria pulmonar

• complicaciones surgidas de la punción (correspondientes a las complicaciones de la cateterización venosa central);
• complicaciones durante la inserción del catéter (daño en la válvula, perforación miocárdica, embolia aérea por ruptura del balón);
• complicaciones ocurridas al insertar el catéter (tromboembolia de los segmentos derechos, endocarditis de la válvula pulmonar y ruptura de la arteria pulmonar).

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Conclusión

El monitoreo hemodinámico invasivo ocupa un lugar fundamental en la anestesiología y los cuidados intensivos perioperatorios, dado que constituye una herramienta de alta sensibilidad para la evaluación continua de la circulación en pacientes con alto riesgo de complicaciones. Este método permite que los médicos agilicen el reconocimiento de la inestabilidad hemodinámica y apliquen una corrección dirigida del estado de volemia, el tono vascular y el soporte inotrópico.