Principios básicos de la anestesia general

La anestesia general (AG) es un estado controlado y reversible en el que se logran pérdida de conciencia, amnesia, analgesia, relajación o inmovilidad muscular y atenuación de las respuestas autonómicas adversas a la estimulación dolorosa. Este estado se induce con el fin de realizar procedimientos quirúrgicos y otras intervenciones, manteniendo al mismo tiempo la homeostasis fisiológica.

Evaluación preanestésica

Antes de someter a un acto anestésico, a todos los pacientes se les realiza una evaluación del estado de salud, de los posibles riesgos perioperatorios y de su preparación para el procedimiento planeado.

Esta evaluación de riesgos perioperatorios permite identificar de antemano a los pacientes vulnerables, optimizar las comorbilidades, definir con anticipación el plan anestésico (monitorización necesaria, estrategia de infusión, seguimiento postoperatorio), así como asesorar al paciente, discutir los riesgos esperados y obtener el consentimiento informado.

En la práctica clínica se utiliza activamente la escala ASA como indicador básico de la gravedad del paciente, junto con otras escalas: la calculadora de riesgo quirúrgico ACS NSQIP para pacientes no cardíacos, el índice de riesgo cardíaco revisado (RCRI) para evaluar complicaciones cardiovasculares, entre otras.

Fases principales de la anestesia general

La AG moderna consta de tres fases:

• Inducción;
• Mantenimiento;
• Despertar.

1. Inducción

Es el proceso mediante el cual se lleva al paciente a un estado de inconsciencia mediante la administración de una dosis adecuada de anestésicos, seguido del mantenimiento de la anestesia. La inducción es la fase más vulnerable, ya que en pocos minutos el paciente pasa de tener sus reflejos protectores conservados a sufrir apnea y posible hipotensión.

La seguridad se garantiza con una preparación previa:

• Evaluación del paciente/cirugía/consentimiento informado;
• Verificación de la máquina de anestesia, dispositivos y medicamentos;
• Preparación para la pérdida sanguínea esperada y disponibilidad de hemoderivados;
• Evaluación de la vía aérea y los riesgos quirúrgicos.

Agentes inductores principales

La inducción puede realizarse por vía intravenosa o inhalatoria, según la situación clínica o la edad del paciente. En adultos se prefiere la inducción intravenosa, que incluye un hipnótico (propofol, etomidato, ketamina), un adyuvante (opioide y/o benzodiacepina) y un relajante muscular, si se planifica la intubación.

La anestesia inhalatoria se añade a menudo como complemento tras la pérdida inicial de conciencia por vía intravenosa, o puede ser el único método.

Protección de la vía aérea

El control de la vía aérea (VA) es una parte integral de la AG, ya que garantiza una ventilación y oxigenación adecuadas, así como el suministro de la mezcla respiratoria anestésica.

Dispositivos para el control de la VA:

• Mascarilla facial: se utiliza durante la inducción, antes de colocar otros dispositivos, así como en procedimientos anestésicos muy breves que no requieren relajación muscular profunda.
• Dispositivos supraglóticos (mascarilla laríngea): se introducen en la orofaringe y se sitúan sobre la laringe. La mascarilla laríngea puede usarse como dispositivo principal permitiendo tanto ventilación espontánea como controlada, pero no protege completamente contra la aspiración. También puede usarse como conducto para la intubación o en pacientes con vía aérea difícil.
• Tubo endotraqueal: se introduce mediante laringoscopia directa, con su extremo distal situado en la tráquea. Se utiliza en pacientes con riesgo de aspiración, durante procedimientos prolongados o cuando se requiere relajación muscular. El dolor de garganta postoperatorio es el efecto secundario más común de la intubación endotraqueal.

Situaciones especiales: incluyen el alto riesgo de aspiración (que requiere una ISR) y la vía aérea difícil.

2. Mantenimiento

El objetivo principal de esta fase es mantener la etapa 3 de anestesia quirúrgica a una profundidad segura, especialmente en pacientes de edad avanzada o con comorbilidades significativas, lo que incluye los siguientes aspectos:

1. Mantenimiento de la homeostasis fisiológica: estabilidad hemodinámica, ventilación y oxigenación adecuadas, control de la temperatura.
2. Prevención del despertar intraoperatorio.
3. Provisión de analgesia suficiente.
4. Relajación muscular: para facilitar la cirugía o prevenir movimientos, según lo requiera el procedimiento.

El mantenimiento de la anestesia puede lograrse principalmente mediante métodos inhalatorios o principalmente mediante métodos intravenosos. El anestésico ideal debe presentar:

1. Un inicio de acción rápido;
2. Efectos cardiopulmonares mínimos;
3. Una eliminación rápida del torrente sanguíneo.

Ningún anestésico disponible es ideal para todos los pacientes, ya que todos los agentes anestésicos presentan efectos secundarios potenciales.

Así, los métodos de mantenimiento anestésico pueden incluir anestesia inhalatoria exclusiva, anestesia total intravenosa o anestesia balanceada, la cual combina uno o más agentes inhalatorios con fármacos intravenosos sedantes, analgésicos (opioides y no opioides) y, según se requiera, un relajante muscular.

Anestésicos inhalatorios

Producen pérdida de la conciencia, pero también presentan otras propiedades, como analgesia (óxido nitroso) y relajación muscular (isoflurano). Todos ellos son gases licuados a presión o líquidos volátiles. La potencia de los anestésicos inhalatorios se mide por la CAM, que es la concentración alveolar mínima del fármaco necesaria para impedir una respuesta a un estímulo quirúrgico en el 50% de los pacientes, a una presión atmosférica de 1 atm.

Anestésicos inhalatorios:

• Volátiles (sevoflurano, desflurano, isoflurano y, en algunos países, halotano): pueden emplearse como agente único para el mantenimiento de la AG;
• Óxido nitroso: se utiliza como agente coadyuvante durante el mantenimiento de la AG.

Ventajas de la anestesia inhalatoria:

• Control fácil y rápido de la profundidad anestésica (medición de la concentración al final de la espiración) y posibilidad de ajustar la concentración del anestésico.
• Relajación muscular dosis-dependiente, lo que permite minimizar el uso de relajantes musculares.
• Despertar predecible y rápido.
• Eficiencia de costos en determinadas condiciones

Desventajas de la anestesia inhalatoria:

• Depresión respiratoria y hemodinámica dosis-dependiente.
• Mayor riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios.
• Riesgo de desencadenar hipertermia maligna.

Anestésicos intravenosos

Son fármacos que, administrados en una dosis apropiada, producen una pérdida rápida de la conciencia (la inducción se logra generalmente tras un ciclo de circulación brazo-cerebro). El método para mantener la anestesia general mediante la administración exclusiva de fármacos por vía intravenosa (IV) se denomina anestesia total intravenosa (TIVA).

Las dosis de infusión de los anestésicos IV se ajustan según la edad, el IMC, la fragilidad y las comorbilidades del paciente. La administración combinada de anestésicos IV de diferentes clases produce un efecto sinérgico (reducción de la dosis requerida de cada agente).

Componentes clave de la anestesia IV:

• Anestésico sedante-hipnótico: generalmente, el propofol;
• Componente analgésico: generalmente, opioides como remifentanilo, fentanilo, sufentanilo, hidromorfona o morfina;
• Adyuvantes: pueden utilizarse para reducir o reemplazar el propofol como hipnótico o un opioide como analgésico. Entre ellos se encuentran benzodiacepinas (midazolam, remimazolam), agonistas α2 (dexmedetomidina), anestésicos locales (lidocaína), etc.

Ventajas de la TIVA como técnica de mantenimiento anestésico:

• Es la técnica de elección cuando la anestesia inhalatoria es contraindicada o impráctica (en cirugías de la vía aérea, durante el transporte del paciente).
• No desencadena hipertermia maligna.
• Ofrece menor riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO).
• Ventaja ecológica (presenta un menor impacto ambiental en comparación con la anestesia inhalatoria).

Desventajas de la TIVA:

• Imposibilidad de medir en tiempo real la concentración final del fármaco en sangre, lo que dificulta el ajuste de la profundidad anestésica.
• Riesgo de despertar intraoperatorio no intencionado en caso de interrupción de la infusión, lo que exige el uso de sistemas de infusión de alta seguridad y monitorización electroencefalográfica.
• Depresión respiratoria y hemodinámica dosis-dependiente, al igual que en los agentes inhalatorios.

Relajantes musculares

Los relajantes musculares o bloqueadores neuromusculares (BNM) se clasifican en dos grupos según su mecanismo de acción:

1. Despolarizantes (succinilcolina).
2. No despolarizantes: tienen un inicio de acción más lento y una duración más prolongada. Según su duración de acción, los relajantes musculares no despolarizantes se subclasifican en los de acción prolongada (pancuronio), los de acción intermedia (vecuronio, rocuronio, atracurio, cisatracurio) y los de acción corta (mivacurio).

La elección de un BNM específico se basa en la duración prevista del procedimiento quirúrgico y en la presencia de disfunción renal o hepática grave.

Ventajas de los BNM:

• Optimización de las condiciones quirúrgicas (la relajación muscular en el campo operatorio permite, por ejemplo, trabajar con una presión más baja durante la laparoscopia).
• Reducción de la dosis total de anestésicos necesaria y facilitación de la sincronización con el ventilador mecánico.

Desventajas y riesgos de los BNM:

• El bloqueo neuromuscular residual es un importante factor de riesgo de morbilidad y mortalidad asociadas a la anestesia, por lo que se recomienda su monitorización cuantitativa, especialmente con el método de estimulación en tren de cuatro (TOF).
• Anafilaxia (los BNM se encuentran entre las causas más frecuentes de anafilaxia perioperatoria).
• El relajante muscular despolarizante succinilcolina es un desencadenante de la hipertermia maligna.

3. Despertar

Es la recuperación gradual de la conciencia tras la interrupción de la administración de los agentes anestésicos y adyuvantes al final del procedimiento, lo que permite al paciente pasar suavemente del estado de anestesia quirúrgica a la vigilia.

Objetivos clave de esta fase:

1. Suspender /reducir la administración de anestésicos, manteniendo una analgesia adecuada.
2. Restablecer la respiración espontánea y los reflejos protectores.
3. Descartar la relajación muscular residual antes de la extubación y revertir el bloqueo neuromuscular (con neostigmina o sugammadex).
4. Prevenir y tratar las NVPO.
5. Manejar posibles complicaciones durante el despertar, como hipertensión, taquicardia, temblores, problemas de la VA (laringoespasmo, broncoespasmo) o agitación severa.
6. Trasladar al paciente desde el quirófano a la unidad de recuperación postanestésica para su cuidado posterior.

Monitorización en anestesia general

La monitorización constituye un componente básico y obligatorio de la AG. El anestesiólogo debe vigilar tanto las variables fisiológicas del paciente como el funcionamiento del equipo anestésico, dado que la anestesia y la intervención quirúrgica pueden desencadenar alteraciones rápidas en los signos vitales.

Monitorización básica

1. Pulsioximetría.
2. Electrocardiograma (ECG).
3. Monitorización no invasiva de la presión arterial.
4. Termometría.
5. Capnografía (ETCO2).
6. Alarmas de baja concentración de oxígeno y de interrupción de la ventilación del paciente.
7. Monitorización cuantitativa del volumen de gas espirado.

Monitorización avanzada

1. Monitorización invasiva de la presión arterial (línea arterial): necesaria en casos de alto riesgo de inestabilidad hemodinámica, cirugías complejas de larga duración, fluctuaciones rápidas anticipadas de la presión arterial, necesidad de toma de gases o titulación precisa de fármacos vasoactivos.
2. Monitorización neuromuscular cuantitativa (TOF/TOFR, electromiografía, aceleromiografía): indicada en pacientes que reciben BNM para dosificación y confirmación de la recuperación; su objetivo antes de la extubación es un TOF ≥ 0,9.
3. Monitorización de la profundidad anestésica mediante EEG procesado (BIS): preferida durante la TIVA.
4. Presencia de un acceso venoso central y monitorización de la presión venosa central (PVC): en casos de acceso periférico difícil, necesidad de infusión/transfusión rápida o como parte de la evaluación de la carga de volumen.
5. Monitorización hemodinámica avanzada (ecocardiografía transesofágica, cateterismo de la arteria pulmonar, p. ej. con catéter de Swan-Ganz, etc.): requerida en pacientes de alto riesgo de complicaciones, en cirugías cardíacas o en procedimientos de alto riesgo.
6. Monitorización continua de la temperatura: en cirugías de larga duración, cuando se requiere calentamiento activo o existe riesgo de hipotermia.

Cuidado postoperatorio

La mayoría de los pacientes son trasladados a la unidad de recuperación postanestésica para garantizar el tratamiento oportuno de los efectos secundarios postoperatorios. Los pacientes críticamente enfermos, ya sea conscientes o intubados, son trasladados a la unidad de cuidados intensivos para continuar su tratamiento.