Hydronephrose: Klinische Darstellung, Symptome, Diagnostik und Behandlung

Hydronephrose ist ein pathologischer Zustand, der durch eine fortschreitende Erweiterung des renalen Sammelsystems gekennzeichnet ist. Diese Dilation tritt aufgrund einer Obstruktion auf irgendeiner Ebene des Harntrakts auf und führt zu einer Beeinträchtigung des normalen Urinflusses. Ein anhaltender Anstieg des intrarenalen Drucks verursacht strukturelle Veränderungen im Nierenparenchym, die, wenn nicht rechtzeitig korrigiert, zu einer irreversiblen Organfunktionsstörung führen können.

Moderne Klassifikationen der Hydronephrose konzentrieren sich auf drei Hauptaspekte: Ätiologie, Schweregrad der Obstruktion und Stadium der parenchymatösen Schädigung. Es werden angeborene Formen unterschieden, die mit Anomalien in der Entwicklung des Harnsystems verbunden sind, und erworbene Formen, die durch Urolithiasis, Tumoren oder iatrogene Faktoren verursacht werden. Der Schweregrad der Obstruktion wird durch uroflowmetrische Untersuchungen beurteilt und bestimmt die Behandlungsstrategie für den Patienten.

Inzidenz

Die Inzidenzrate der Hydronephrose weist signifikante geografische Variationen auf und reicht von 1:750 bis 1:1.500 der Lebendgeburten. Das Geschlechterverhältnis der Inzidenz beträgt 2:1, mit einer Bevorzugung des männlichen Geschlechts. Die Inzidenz bei Erwachsenen ist nicht eindeutig definiert.

Ätiologie

Angeborene Anomalien der Harnwege spielen eine bedeutende Rolle in der Ätiologie der Hydronephrose. Eine Stenose am ureteropelvinen Übergang ist die häufigste angeborene Ursache für eine Obstruktion, die zu einer fortschreitenden Dilation des Nierenbeckens führt.

Erworbene Formen der Hydronephrose entstehen als Ergebnis verschiedener pathologischer Prozesse, die den Harnfluss beeinträchtigen. Die Urolithiasis verursacht eine Harnleiterobstruktion durch Konkremente, was zu einer akuten Dilatation des renalen Hohlsystems führt. Tumoren im Becken und Retroperitonealraum können eine extraureterale Kompression verursachen, während sich Ureterstrikturen häufig nach einer Strahlentherapie oder Operation entwickeln. Neurogene Blasendysfunktionen, einschließlich detrusor-sphincter Dyssynergie, führen zu einer funktionellen Obstruktion des unteren Harntrakts.

Pathogenese

Eine Obstruktion des Harntrakts ist der primäre Faktor bei der Entwicklung von Hydronephrose und schafft eine mechanische Barriere für den normalen Urinfluss.

Ein beeinträchtigter Harnfluss führt zu einer fortschreitenden Erweiterung des renalen Sammelsystems, gefolgt von einem Anstieg des intrapelvikalen Drucks.

Als Reaktion darauf tritt eine Hypertrophie der Muskelfasern des Beckens und der Kelche mit verstärkter Peristaltik auf, um die Obstruktionen zu überwinden. Ein konstant erhöhter Druck hat die folgenden Konsequenzen:

• Atrophie des Nierenparenchyms (Kompression der Tubuli und Gefäße, Ischämie, Absterben von Nephronen und deren Ersatz durch faseriges Gewebe);
• Beeinträchtigung der renalen Durchblutung (Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, was zu einer renovaskulären Hypertonie führen kann);
• Urinflussstörung (der Harnverhalt erhöht das Infektionsrisiko (Pielonephritis) und Nephrolithiasis).

Klinisches Erscheinungsbild

Die klinischen Manifestationen der Hydronephrose variieren stark, abhängig vom Schweregrad der Harntraktobstruktion und der Dauer des pathologischen Prozesses.

Bei akuter vollständiger Obstruktion wird ein starkes Schmerzsyndrom ähnlich der Nierenkolik beobachtet. In Fällen einer partiellen oder chronischen Obstruktion können die Symptome aufgrund der Aktivierung von Kompensationsmechanismen maskiert sein oder vollständig fehlen. Der langwierige Krankheitsverlauf führt zu einer allmählichen Atrophie des Nierenparenchyms mit einer entsprechenden Abnahme der funktionellen Aktivität des Organs.

Diagnose der Hydronephrose

Ultraschall

Die Ultraschalluntersuchung (US) ist die Methode der Wahl für die Erstdiagnose der Hydronephrose aufgrund ihrer Nichtinvasivität, Sicherheit und Zugänglichkeit.

Der Hauptvorteil dieser Methode ist die Möglichkeit, die Erweiterung des renalen Sammelsystems zu visualisieren, ohne ionisierende Strahlung zu verwenden, was besonders wichtig für Schwangere und Kinder ist. Die Technologie ermöglicht eine dynamische Überwachung der Veränderungen im Nierenparenchym und des Ausmaßes der Erweiterung des renalen Hohlraumsystems.

Radiologische Methoden

Ausscheidungsurographie und Multislice-Computertomographie (MSCT) mit Kontrastverstärkung sind Schlüsselmethoden zur Beurteilung des Obstruktionsgrades des Harntrakts bei Patienten mit Hydronephrose. Diese Techniken ermöglichen die Visualisierung der Anatomie des renalen Hohlraumsystems und die Bestimmung des Grades und Umfangs der Harnleiternverengung. Die retrograde Pyeloureterographie wird eingesetzt, wenn Ausscheidungsuntersuchungen keine ausreichend umfassenden Informationen über die distalen Abschnitte der Harnwege liefern. Diese Methoden sind von unschätzbarem Wert für die Planung von Operationen.

Bei chronischer Hydronephrose zeigen Röntgenkontrastuntersuchungen charakteristische morphofunktionale Veränderungen im Nierenparenchym. Eine Verschmälerung der Rindenschicht, die Abnahme der Parenchymdicke sowie die Deformation des renalen Sammelsystems spiegeln den Grad der chronischen Schädigung wider. Rückgang der Ausscheidungsfunktion in späten Stadien zeigt sich durch verzögerte Ausscheidung des Kontrastmittels.

Die dynamische Diuretika-Nierenszintigraphie ist ein radioisotopenbasiertes Verfahren zur Beurteilung der Nierenfunktion und der Durchgängigkeit der Harnwege. Die Kernidee besteht darin, dass ein Diuretikum (Furosemid) intravenös verabreicht wird, um eine „hydraulische Last“ nach der Verabreichung des Radiopharmakons und dessen Ansammlung im Becken zu erzeugen. Die Rate der Ausscheidung des Radiopharmakons aus dem erweiterten Becken bestimmt, ob eine mechanische Obstruktion vorliegt oder der Abfluss ausreichend ist.

Quantitative Parameter, die bei der dynamischen Nephroszintigraphie bewertet werden:

• Separate Funktion der Nieren. Der Normalbereich liegt bei 45–55 % pro Niere. Er kann bei Obstruktion abnehmen.
• Zeit bis zur Spitzenaktivität (Tmax). Die Normalwerte liegen zwischen 3 und 5 Minuten. Sie erhöhen sich bei Obstruktion.
• Период полувыведения (T½) после диуретика: 
  • T½ < 10 Minuten zeigt keine Obstruktion an.
  • T½ = 10–20 Minuten ist ein Grenzwert.
  • T½ > 20 Minuten deutet auf eine Obstruktion hin.

Je höher der Wert, desto ausgeprägter die Obstruktion.

Die statische Nierenszintigraphie ist ein radionuklidbasiertes Diagnoseverfahren zur Bildgebung und Beurteilung des anatomischen und funktionellen Zustands des Nierenparenchyms (Funktionsgewebe) und nicht des Prozesses der Urinausscheidung. Die Methode zeigt die Verteilung des funktionsfähigen Gewebes, erkennt geschädigte Bereiche (Narben, ischämische Zonen) und ermöglicht eine präzise Bestimmung der Funktion jeder einzelnen Niere. Dies ist von entscheidender Bedeutung für die Entscheidung über den Organerhalt bei schwerer Hydronephrose.

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Behandlung

Das Ziel der Behandlung von Hydronephrose ist die Beseitigung der Obstruktion, die Wiederherstellung des Urinflusses, die Erhaltung der Nierenfunktion und die Prävention von Komplikationen. Die Wahl der Methode hängt vom Grad der Hydronephrose, der Nierenfunktion, der Länge und Ursache der Striktur sowie von der Erfahrung des Chirurgen ab.

Das Hauptprinzip der chirurgischen Behandlung ist die Rekonstruktion des Ureteropelvinen Segments (Ureteropyeloplastik). Bei schwerer Hydronephrose mit einem Funktionsverlust von über 90 % ist die Nephrektomie (Entfernung der Niere) angezeigt.

Hauptarten der rekonstruktiven Operationen:

1. Offene Ureteropyeloplastik nach Anderson-Hynes . Dabei wird das verengte UPJ-Segment ausgeschnitten und an das Nierenbecken reanastomisiert, um einen breiten Drainageweg zu schaffen.
2. Laparoskopische Ureteropyeloplastik. Eine minimalinvasive Alternative zur offenen Chirurgie mit ähnlichen Langzeitergebnissen.
3. Roboterassistierte Ureteropyeloplastik.
4. Endoskopische (endoureterale) Methoden. Diese werden bei kurzen Strikturen (weniger als 1–2 cm), insbesondere postoperativ oder bei Patienten mit hohem Operationsrisiko, eingesetzt.
5. Dilatation (einschließlich Ballondilatation). Bezieht sich auf die mechanische Dilatation der Struktur. Die Erfolgsrate ist niedrig, während das Risiko eines Rezidivs hoch ist.
6. Endoureterotomien (mit einem kalten Messer oder einem Laser). Hierbei handelt es sich um eine longitudinale Dissektion der Struktur (entweder retrograd oder antegrad) unter visueller Kontrolle.

Alternative und ergänzende Methoden

• Nierenautotransplantation. Wird bei ausgedehnten Strikturen des gesamten Harnleiters in Fällen eingesetzt, in denen eine Rekonstruktion nicht möglich ist.
• Perkutane Nephrostomie. Kann als palliative Methode für nicht operierbare Patienten oder zur vorübergehenden Urinentlastung vor definitiver Operation gewählt werden.
• Einbringen eines dauerhaften inneren Stents in den Harnleiter. Anwendbar bei Patienten mit hohem Operationsrisiko.