Plazenta Previa: Klassifizierung, Diagnose, Risiken und Management der Schwangerschaft

Die Plazenta previa ist ein Zustand, bei dem sich die Plazenta im schlecht durchbluteten unteren Segment der Gebärmutter einnistet und den inneren Rachen des Gebärmutterhalses bedeckt. Dieser Zustand tritt bei 0,3 % bis 2 % der Schwangerschaften im dritten Trimester auf. Bei früheren Schwangerschaften wird ein ähnlicher Zustand als Chorion previa definiert, die äußere Membran des Fötus, aus der sich später die Plazenta bildet (bis zur 16. Woche), aber dieser Zustand ist keine Pathologie in der Frühschwangerschaft.

Ätiologie

Die grundlegende Ursache für die Entstehung einer Plazenta previa ist nicht geklärt. Es besteht jedoch ein Zusammenhang zwischen der Bildung einer Plazenta praevia und einer Schädigung der Gebärmutterschleimhaut durch verschiedene ätiologische Faktoren.

Daher wurden die folgenden Risikofaktoren ermittelt, die das Risiko für die Entwicklung einer Plazenta previa erhöhen:

• Das Alter der Mutter ist über 35 Jahre alt
• Mehrlingsgeburten
• Schwangerschaftsabbruch in der Vergangenheit
• Chirurgische Eingriffe in der Gebärmutterhöhle (Kürettage, etc.)
• Großes Leiomyom der Gebärmutter
• Einsatz von Technologien zur In-vitro-Fertilisation
• Eine Geschichte der Gebärmutterchirurgie
• Plazenta previa in der Anamnese
• Rauchen
• Ethnie (ist ein umstrittener Risikofaktor, einige Studien zeigen, dass das Risiko bei asiatischen und afrikanischen Frauen erhöht ist)

Die Einnistung erfordert eine Umgebung mit ausreichender Blutzufuhr. Die Trophoblastzellen der äußeren Schicht der Blastozyste entwickeln sich zur Plazenta und den fetalen Membranen. Der Trophoblast heftet sich an die Dezidualmembran der Gebärmutter. Der Wirkungsmechanismus der Pathologien, die Risikofaktoren darstellen, wirkt sich negativ auf die Bildung der Plazentagefäße aus, stört den Blutfluss in der Plazenta und führt so zur Bildung von Plazentationsanomalien.

Klassifizierung der Plazenta previa

Nach der Klassifikation wird eine Plazenta previa diagnostiziert, wenn der Rand der Plazenta weniger als 20 mm vom inneren Muttermund entfernt ist. Die Plazenta previa wird wiederum in zentrale (oder vollständige) mit Überlappung des gesamten Gebärmutterhalskanals unterteilt

und seitlich (oder teilweise) – in diesem Fall ist die Achse des Halskanals nur um ⅔ geschlossen.

Es gibt auch einen Zustand, der als niedrige Plazenta bezeichnet wird. In diesem Fall liegt der Rand der Plazenta zwischen 20 und 35 mm.

Arten der Plazenta previa

Symptom der Plazenta previa

Vaginale Blutungen in jedem Schwangerschaftsalter, die keine Schmerzen verursachen, sind eine typische Erscheinung der Plazenta previa. Blutungen ohne Schmerzen können auch nach dem Geschlechtsverkehr oder einer vaginalen Untersuchung auftreten, und manchmal gibt es keine Ursache.

Diagnose der Plazenta previa

• Die Plazenta kann bei der Spiegeluntersuchung sichtbar gemacht werden, wenn der Gebärmutterhals erweitert ist. Es ist wichtig zu erwähnen, dass die vaginale Untersuchung und die Spiegeluntersuchung nur im Operationssaal durchgeführt werden.
• Die Sonographie in der Screening-Phase der Schwangerschaft ermöglicht eine rechtzeitige Erkennung der Plazenta previa. Es sollte nicht nur eine transabdominale, sondern auch eine transvaginale Sonographie durchgeführt werden. Die transvaginale Sonographie hat sich als sicher und genauer für die Diagnose der Plazenta previa erwiesen. Die Diagnose wird zwischen der achtundzwanzigsten und zweiunddreißigsten Schwangerschaftswoche gestellt, und der Abstand zwischen dem Rand der Plazenta und dem Gebärmutterhalskanal wird genau gemessen. Bei der transvaginalen Untersuchung ist jedoch Vorsicht geboten, da sie Blutungen verursachen kann.

Es sollte auch klargestellt werden, dass die meisten Plazenten, die in der Frühschwangerschaft als tiefliegend identifiziert werden, bis zum Ende der Schwangerschaft nicht sichtbar sind. Die Plazenta selbst bewegt sich nicht, sondern wächst in Richtung der verstärkten Blutversorgung im Uterusfundus. Die Veränderung der Lage der Plazenta ist das Ergebnis der Bildung des wachsenden unteren Segments der Gebärmutter. Die abnormale Plazentation im schlecht vaskularisierten unteren Uterussegment führt zu einem kompensatorischen Plazentawachstum und einer vergrößerten Oberfläche als Reaktion auf die verminderte Plazentadurchblutung, was entsprechende histopathologische Veränderungen in Form von koagulativen Nekrosen der Chorionzotten und Fibrinablagerungen im Intervillarraum verursacht. Morphologische Veränderungen in der Plazenta praevia können eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung einer angemessenen Durchblutung spielen, was negative Auswirkungen auf das Neugeborene verhindern kann.

Die Differentialdiagnose wird in der Regel zwischen Erkrankungen gestellt, die vaginale Blutungen während der Schwangerschaft in jedem Trimester verursachen. Im 1. und 2. Trimester kann diese Komplikation verursachen:

• Subchorionales Hämatom
• Angedrohte Abtreibung
• Ektopische Schwangerschaft
• Gebärmutterhalskrebs

Im dritten Trimester werden vaginale Blutungen in der Regel durch drohende vorzeitige Wehen verursacht, in 1 % der Fälle jedoch durch eine vorzeitige Ablösung der normal liegenden Plazenta und selten durch einen Nabelschnurvorfall. Es ist erwähnenswert, dass Frauen mit Plazenta previa und niedriger Plazenta previa während der gesamten Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko für vorzeitige Wehen haben. Schwangere mit Plazenta previa haben ein höheres Risiko für vorzeitige Wehen als Schwangere mit niedriger Plazenta previa. Die Verabreichung von Progesteron, ein Zervixpessar und/oder eine Serclage können potenziell wirksame präventive Maßnahmen sein, aber es fehlen systematische Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit dieser Methoden.

Eine vorzeitige Ablösung der normal gelegenen Plazenta äußert sich ebenfalls durch vaginale Blutungen, jedoch mit einem begleitenden starken Schmerzsyndrom.

Bei der Nabelgefäßfehlstellung handelt es sich um eine abnorme Befestigung der Nabelschnurgefäße an den Membranen. Sie tritt bei 1 von 5.000 Schwangerschaften auf. Die Integrität der Gefäße kann durch eine spontane oder induzierte Ruptur der Membranen beeinträchtigt werden.

Komplikation der Plazenta previa

Eine echte Einnistung der Plazenta ist eine Komplikation der Plazenta previa und sollte bei der Ultraschalluntersuchung ausgeschlossen werden. Dieser Zustand erfordert in den meisten Fällen eine Hysterektomie aufgrund massiver Blutungen, aber eine Gebärmuttererhaltung ist mit einer routinemäßigen Hightech-Operation möglich, oder es kann eine Technik der verzögerten Plazentaablösung angewandt werden, bis sich das Plazentabett entvaskularisiert hat, so dass das verbleibende Plazentagewebe sicherer entfernt werden kann. Besteht der Verdacht, dass die Plazenta tatsächlich eingewachsen ist, sollte eine MRT-Untersuchung durchgeführt werden.

Zu den diagnostischen Methoden von historischem Wert gehören die Radioisotopenbildgebung und die Arteriographie.

Therapie

• Bei Blutungen in der 36. Schwangerschaftswoche und kleineren Blutungen können Tokolytika in Betracht gezogen werden, und es werden Medikamente zur Vorbeugung des fetalen Atemnotsyndroms und zum neuroprotektiven Schutz eingesetzt.
• Hämostatika, Blut- und Plasmaersatzmittel und Fibrinolysehemmer werden zur Blutstillung eingesetzt.
• Dem Patienten wird geraten, Bettruhe einzuhalten , seine Aktivität zu reduzieren und Geschlechtsverkehr zu vermeiden.
• Bei wiederkehrenden Blutungen besteht die Gefahr einer Blutarmut, die ebenfalls Medikamente in Form von Eisenpräparaten erfordert.
• Und auch wenn ein Patient mit einer solchen Diagnose im Krankenhaus liegt, sollten die entsprechende Blutgruppe und ihre Bestandteile verfügbar sein, um bei Bedarf schnell darauf zugreifen zu können.

Entbindung: Besonderheiten der Kaiserschnittoperation

Ein geplanter Kaiserschnitt in der 37. Woche ist nach wie vor die Hauptmethode der Entbindung. Bei einigen Patientinnen können jedoch Komplikationen auftreten, die einen Notkaiserschnitt in einem früheren Schwangerschaftsalter erforderlich machen. Dies ist in der Regel auf eine starke Blutung von mehr als 250 ml zurückzuführen. Bei einem Kaiserschnitt wird für einen optimalen Zugang ein vertikaler Hautschnitt empfohlen. Befindet sich die Plazenta im unteren Uterussegment oder ist das untere Uterussegment nicht ausreichend ausgebildet, ist ein vertikaler Uterusschnitt erforderlich. Nach der Entbindung des Fötus sollte die Plazenta spontan abgetrennt werden; eine manuelle Abtrennung der Plazenta ist verboten. Die Frauen sollten über eine mögliche Embolisation der Gebärmutterarterie oder eine Hysterektomie informiert werden. Es wird eine neuroaxonale Analgesie empfohlen, und eine Vollnarkose wird nur in Notfällen eingesetzt.

Natürliche Entbindung

Patientinnen, bei denen eine niedrige Plazenta diagnostiziert wurde, können für eine physiologische Entbindung in Frage kommen, wenn die Schwangerschaft zu früh ist und eine Amniotomie frühzeitig durchgeführt wird. Sie haben jedoch ein erhöhtes Risiko für Nachgeburtsblutungen und müssen möglicherweise auch operiert werden. Es sei darauf hingewiesen, dass es keine Daten über den Nutzen von Methotrexat gibt.

Prognosen für den Fötus

Das Ausmaß der neonatalen Sterblichkeit und Morbidität bei der Entwicklung einer Plazenta previa hat sich um das 3 bis 4fache erhöht, in der Regel in Verbindung mit vorzeitigen Wehen.

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Prognosen für die Mutter

Befindet sich die Plazenta an der Vorderwand der Gebärmutter, besteht eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für einen massiven Blutverlust, was die Risiken einer Hysterektomie erhöht. Bei dieser Patientengruppe besteht ein erhöhtes Risiko für Komplikationen wie z. B.:

• Bluttransfusion
• Schädigung angrenzender Organe
• Septikämie
• Bereitstellung von Wiederbelebungsmaßnahmen
• Entwicklung einer Plazenta previa in der nächsten Schwangerschaft
• Tod