Schlüsselbeinfrakturen: Klassifikation, Symptome, Behandlungsmethoden und Rehabilitation

Das Schlüsselbein (Clavicula) ist ein S-förmiger, seitlich platter, in der Mitte zylindrischer und medial prismenförmiger Knochen, der über die Articulatio sternoclavicularis (Brustbein-Schlüsselbein-Gelenk) mit dem Sternum (Brustbein) und über die Articulatio acromioclavicularis (Schultereckgelenk) mit der Scapula (Schulterblatt) verbunden ist. Es spielt eine Schlüsselrolle für die Stabilität der Schulter.

Ätiologie und Verletzungsmechanismus

Schlüsselbeinfrakturen (auch Claviculafrakturen genannt) entstehen hauptsächlich durch direkte oder indirekte Traumata.

Zu den häufigsten Ursachen gehören:

1. Sturz auf die Schulter oder den ausgestreckten Arm
2. Sportverletzungen (meist beim Radfahren oder Fußball)
3. Verkehrsunfälle

Der Hauptmechanismus des Traumas ist ein Sturz direkt auf die Seite der Schulter, der eine Druckeinwirkung verursacht, die zu einem Bruch des Knochens führt (in 85 % der Fälle). Weniger häufig kann die Fraktur durch einen direkten Schlag auf das Schlüsselbein oder durch eine indirekte, über den Arm übertragene Krafteinwirkung verursacht werden.

Die Dislokation der Schlüsselbeinfragmente wird durch die direkt daran ansetzenden Muskeln ausgelöst:

• Die medialen (zentralen) Fragmente werden nach hinten und oben durch den Zug des M. sternocleidomastoideus (Kopfnicker) verlagert.
• Die lateralen (seitlichen) Fragmente werden nach unten und medial durch die Einwirkung des M. pectoralis major (großer Brustmuskel) und das Gewicht der eigenen Extremität verlagert.

Epidemiologie

Schlüsselbeinfrakturen machen etwa 2,6–5 % aller Brüche und bis zu 44 % der Schultergürtelverletzungen aus. Am häufigsten treten sie bei jungen, aktiven Menschen und Kindern auf, wobei die Inzidenz bei Männern im Alter von 13–20 Jahren am höchsten ist.

Klassifikation von Schlüsselbeinfrakturen

Die Basisklassifikation von Schlüsselbeinfrakturen beruht auf der Lokalisation der Frakturen in Bezug auf die anatomischen Abschnitte des Schlüsselbeins:

• Schaftfraktur (Fraktur des mittleren Drittels): 75–80 % aller Claviculafrakturen
• Fraktur des akromialen Endes (Fraktur des lateralen Drittels): 15–25 %
• Fraktur des sternalen Endes (Fraktur des medialen Drittels): 2–5 %

Die Häufigkeit von Schaftfrakturen (Frakturen des mittleren Drittels) ist darauf zurückzuführen, dass dieser Teil des Schlüsselbeins am dünnsten und schmalsten ist und nicht durch Bänder und Muskelansätze unterstützt wird.

Neer-Klassifikation (für das akromiale Ende)

Für Frakturen des akromialen (distalen) Endes des Schlüsselbeins wird in der klinischen Praxis häufig die Neer-Klassifikation verwendet, auf deren Grundlage die Entscheidung über die Behandlungsmethode der Verletzung getroffen wird. Nach Neer werden diese Frakturen in fünf Haupttypen sowie zwei Subtypen unterteilt.

3D-Modelle von Schlüsselbeinfrakturen:

Extraartikuläre Fraktur des sternalen Endes des Schlüsselbeins

Trümmerfraktur der Schlüsselbeindiaphyse

Extraartikuläre Trümmerfraktur des akromialen Endes des Schlüsselbeins (Typ 5 nach Neer)

Klinisches Bild und Symptome

Typisches Erscheinungsbild bei Schlüsselbeinfrakturen:

1. Sofortige Schulterschmerzen und Funktionsverlust
2. Der betroffene Arm wird am Körper gehalten und vom gesunden Arm unterstützt
3. Schwellung, Hämatom und vorstehender Knochen unter der Haut
4. Eventuell eine Hautspannung oder, weniger häufig, eine offene Fraktur
5. Eventuelle Verletzung benachbarter Gefäße und Nerven

Diagnostik

Die Diagnostik basiert auf der klinischen Untersuchung und den radiologischen Untersuchungsmethoden.

Klinische Untersuchung

• Verletzungsanamnese: eine traumatische Einwirkung, gefolgt von einem ausgeprägten Knackgeräusch und Schmerzen
• Untersuchung: sichtbare Verformung im Bereich des Schlüsselbeins, Weichteilschwellung, Hämatom im Bereich der Fraktur
• Palpation: lokale Schmerzen und Krepitation (Knirschen)
• Bewegungsumfang: Bewegungseinschränkung der freien oberen Extremität auf der verletzten Seite aufgrund der Stärke der Schmerzen

Radiologische Untersuchungsmethoden

• Röntgenbilder: Standardaufnahmen (anteroposterior (a.p.) und Aufnahme mit ca. 15° nach kranial gerichtetem Strahlengang (Zanca-Aufnahme)) zur Darstellung von Frakturstelle, Dislokation und Fragmenten
• CT (Computertomographie): bei komplizierten Mehrfragmentfrakturen und bei Frakturen des sternalen und akromialen Endes erforderlich

Behandlung von Schlüsselbeinfrakturen

Nicht-chirurgische Behandlung

Diese Behandlungsmethode führt zu einer hohen Rate von Knochenheilungen bei Kindern und Ausheilung von Frakturen mit Dislokation bei Erwachsenen.

Indikationen:

1. Frakturen des mittleren Schaftteils ohne Dislokation oder mit geringer Dislokation
2. Fehlen von Begleitverletzungen der Gefäße und Nerven
3. Fehlen von Hautverletzungen oder deutlicher Verkürzung (weniger als 2 cm) der Schulter

Verfahren:

1. Stütz- oder Rucksackverband (Tornisterverband): zur Ruhigstellung
2. Schmerzbehandlung und allmähliche Rückkehr zur Aktivität über 6–12 Wochen
3. Physiotherapie zur Wiederherstellung der Beweglichkeit: passive Bewegungen in schmerzfreiem Umfang ab der 2. Woche; Widerstandsübungen ab der 6. Woche; Rückkehr zu aktiven sportlichen Übungen zum 4.–6. Monat nach der Verletzung

Chirurgische Behandlung

Ein chirurgischer Eingriff ermöglicht in einigen Fällen eine frühere funktionelle Erholung und verringert das Risiko einer Nicht- oder Fehlheilung von Frakturen mit deutlicher Dislokation.

Indikationen für einen Eingriff:

1. Schaftfrakturen mit deutlicher (mehr als 2 cm) Verkürzung der Schulter und Verlagerung der Fragmente
2. Offene Frakturen
3. Begleitverletzungen der Gefäße und Nerven
4. Hautspannung im Bereich der Fragmente und Gefährdung ihrer Integrität
5. Mehrfragmentfrakturen, Verletzung des Kapsel-Band-Apparats des Schultereckgelenks und des Brustbein-Schlüsselbein-Gelenks

Verfahren:

1. Offene Reposition und interne Fixation (ORIF) mit Platten und Schrauben. Eine Ruhigstellung mit einer weichen Schlinge ist 7 bis 10 Tage lang erforderlich, danach sind aktive Bewegungen der Extremitäten in schmerzfreiem Bereich möglich. Ab der 6. Woche sind Widerstands- und Kraftübungen erlaubt. Die Rückkehr zu aktiven sportlichen Übungen wird 3 Monate nach der Verletzung erwartet.
2. Intramedulläre Osteosynthese (weniger häufig eingesetzt).

Rehabilitation: Grundsätze und Phasen

Der allgemeine Ansatz zur Rehabilitation besteht in der schrittweisen Einhaltung der orthopädischen Maßnahmen und der zulässigen Belastung: Ruhigstellung (Schlinge) → frühe passive Bewegungen → aktive Bewegungen → Wiederherstellung der Muskelkraft → Rückkehr zur Aktivität. Die Heilungsgeschwindigkeit hängt von der Frakturart und der gewählten Behandlungsmethode ab.

Rehabilitation bei Frakturen des sternalen Endes des Schlüsselbeins

Rehabilitation bei Frakturen der Schlüsselbeindiaphyse

Konservative Therapie

Chirurgische Therapie

Rehabilitation bei Frakturen des akromialen Endes des Schlüsselbeins

Konservative Therapie

Chirurgische Therapie

Protokoll zur Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten

Allgemeine Bedingungen für die Wiederaufnahme:

• Keine lokalen Schmerzen im Bereich der Fraktur
• Radiologische Anzeichen für eine Frakturheilung
• Voller aktiver schmerzfreier Bewegungsumfang im Schultergelenk
• Fähigkeit, spezifische sportliche Übungen ohne Einschränkungen auszuführen

Die Progression der Wiederaufnahme sportlicher Aktivitäten wird entsprechend dem zeitlichen Ablauf der Verletzung unterteilt.

Progression der Belastungen nach Phasen:

• Erste Phase (bis zu 2–3 Wochen): Nur isometrische Aktivierung der Muskeln des Schultergürtels ist zulässig.
• Zweite Phase (2–6 Wochen): Aktivitäten, die nicht mit der verletzten Extremität in Zusammenhang stehen, sind erlaubt (Fahrradergometer, Training der unteren Extremitäten (ohne Stöße), aerobe Übungen ohne Gewichtsbelastung). Widerstandsübungen für die verletzte Extremität, Überkopfarbeiten und das Heben von Gewichten sind nicht erlaubt.
• Dritte Phase (6–9 Wochen): Leichte Gewichte und Übungen mit dem eigenen Körpergewicht (Brett, Liegestütze, Burpees) sind je nach Verträglichkeit erlaubt.
• Vierte Phase (9–12 Wochen): Bei Einhaltung der Zulassungskriterien (radiologische Bestätigung der Frakturheilung, schmerzfreie Bewegung usw.) sind kontaktlose Sportarten erlaubt.
• Fünfte Phase (über 12 Wochen): Kontaktsport und Teilnahme an Wettkämpfen sind erlaubt.

Die Wiederaufnahme von Kontaktsport ist 12 Wochen nach der Verletzung erlaubt, wenn die Frakturheilung radiologisch bestätigt wurde. Die Wiederherstellung und Heilung bei älteren Patienten, Patienten mit Stoffwechselstörungen sowie nach Hochenergieverletzungen erfolgen langsamer. Die Heilung und Wiederherstellung bei Kindern verlaufen schneller.

Prognose

Die Prognose bei Schlüsselbeinbrüchen ist in den meisten Fällen gut, jedoch hängt der Behandlungserfolg weitgehend von der Lokalisation der Fraktur und der gewählten Behandlungstaktik ab.

• Frakturen des sternalen Endes des Schlüsselbeins: ziemlich selten vorkommend. Bei der konservativen Behandlungsmethode bestehen eine hohe Frakturheilungs- und eine geringe Komplikationsrate. Bei der chirurgischen Behandlung ist eine schnellere Wiederherstellung der verletzten Extremität möglich.
• Schaftfrakturen: Bei Einhaltung der Indikationen für die Behandlungsmethode heilen sie in 85 % der Fälle bei konservativer Therapie und in mehr als 95 % der Fälle bei chirurgischer Therapie. Ein chirurgischer Eingriff ermöglicht eine schnellere Rückkehr zur vollen körperlichen Aktivität.
• Fraktur des akromialen Endes des Schlüsselbeins: Das Risiko einer Nichtheilung beträgt bei konservativer Behandlung bis zu 30 %. Außerdem besteht das Risiko einer Funktionsstörung der Schulter aufgrund einer Schwächung des M. deltoideus (Deltamuskel). Die chirurgische Behandlung ermöglicht eine frühzeitige Wiederherstellung der Funktion der verletzten Extremität und gewährleistet eine hohe Frakturheilungsrate.