Grundprinzipien der Allgemeinanästhesie

Als Allgemeinanästhesie (Narkose; umgangssprachlich auch Vollnarkose genannt) bezeichnet man einen steuerbaren, reversiblen Zustand, bei dem Bewusstlosigkeit, Amnesie, Analgesie, Muskelentspannung oder -bewegungslosigkeit sowie eine Dämpfung unerwünschter vegetativer Reaktionen auf schmerzhafte Reize erreicht werden. Dieser Zustand wird zur Durchführung chirurgischer und anderer interventioneller Eingriffe herbeigeführt, wobei eine physiologische Homöostase erreicht wird.

Präanästhesiologische Beurteilung

Vor der Durchführung einer Anästhesie wird bei allen Patienten eine Beurteilung ihres Gesundheitszustandes, möglicher perioperativer Risiken und ihrer Bereitschaft für den geplanten Eingriff vorgenommen.

Die Beurteilung perioperativer Risiken hilft dabei, gefährdete Patienten im Voraus zu erkennen, Begleiterkrankungen zu optimieren, den Anästhesieplan (erforderliche Überwachung, Infusionsstrategie, postoperative Überwachung) im Voraus zu erstellen sowie den Patienten zu beraten, die zu erwartenden Risiken zu besprechen und eine informierte Einwilligung einzuholen.

In der klinischen Praxis wird die allgemeine ASA-Risikoklassifikation für den somatischen Status als grundlegender Indikator für den Schweregrad des Patienten häufig verwendet. Gängig sind auch andere Scoring-Systeme: ACS NSQIP Surgical Risk Calculator für nicht kardiochirurgische Patienten, RCRI zur Bewertung kardiovaskulärer Komplikationen und andere.

Hauptphasen der Narkose

Die moderne Allgemeinanästhesie umfasst drei Phasen:

• Einleitung
• Narkoseaufrechterhaltung
• Ausleitung (Aufwachphase)

1. Einleitung

Es handelt sich um einen Prozess, bei dem der Patient durch die Verabreichung einer angemessenen Konzentration eines Anästhetikums in einen bewusstlosen Zustand versetzt und anschließend unter Narkose gehalten wird. Die Narkoseeinleitung ist die kritischste Phase, in der der Patient innerhalb weniger Minuten von intakten Schutzreflexen zu Apnoe und potenzieller Hypotonie übergeht.

Die Sicherheit wird durch vorbereitende Maßnahmen gewährleistet:

• Beurteilung der Person/Operation/Einwilligung
• Überprüfung des Anästhesiegeräts, der Bereitschaft der Ausrüstung und der Arzneimittel
• Bereitschaft zu dem zu erwartenden Blutverlust und Verfügbarkeit von Blutpräparaten
• Beurteilung der Atemwege und der Operationsrisiken

Wichtige Einleitungsmittel

Die Einleitung kann je nach klinischer Situation oder Alter des Patienten intravenös oder inhalativ erfolgen. Bei erwachsenen Patienten wird die intravenöse Einleitung bevorzugt, die ein Hypnotikum (Propofol, Etomidat, Ketamin), ein Adjuvans (Opioid und/oder Benzodiazepin) und ein Muskelrelaxans umfasst, wenn eine Intubation geplant ist.

Die Inhalationsanästhesie wird häufig als zusätzliche Komponente zur Narkoseeinleitung nach Erreichen der ersten Bewusstlosigkeit durch intravenöse Hypnotika oder als einzige Option eingesetzt.

Schutz der Atemwege

Das Atemwegsmanagement (auch Atemwegssicherung genannt) ist ein wesentlicher Bestandteil der Allgemeinanästhesie und sorgt für eine ausreichende Beatmung und Sauerstoffversorgung sowie für die Zufuhr des Anästhesiegases.

Geräte zur Steuerung der Atemwege:

• Gesichtsmaske: Sie wird während der Einleitung vor dem Anlegen anderer Geräte sowie während der Narkose bei kurzen Eingriffen verwendet, die keine Muskelentspannung erfordern.
• Kehlkopfgeräte (Larynxmaske): Diese Maske wird in den Mundrachenraum eingeführt und über dem Kehlkopf angebracht. Sie kann als Hauptgerät bei Spontanatmung oder kontrollierter Beatmung verwendet werden, bietet jedoch keinen vollständigen Schutz vor Aspiration. Sie kann auch als Conduit bei der Intubation oder bei Patienten mit schwierigen Atemwegen eingesetzt werden.
• Endotrachealtubus: Er wird mittels direkter Laryngoskopie mit dem distalen Ende in der Luftröhre platziert. Der Tubus wird bei Patienten mit Aspirationsrisiko, bei längeren Eingriffen oder bei Notwendigkeit einer Muskelrelaxation verwendet. Postoperative Halsschmerzen sind die häufigste Nebenwirkung einer endotrachealen Intubation.

Besondere Situationen: Dazu gehören ein hohes Aspirationsrisiko (was eine RSI erforderlich macht) sowie schwierige Atemwege.

2. Narkoseaufrechterhaltung

Das Hauptziel dieser Phase ist es, die angestrebte sichere Tiefe einer Narkose (Stadium III) für operative Eingriffe zu ermöglichen, insbesondere bei älteren Patienten und Patienten mit erheblichen Begleiterkrankungen. Dies umfasst folgende Aspekte:

1. Aufrechterhaltung der physiologischen Homöostase: hämodynamische Stabilität, Aufrechterhaltung der Beatmung und Sauerstoffversorgung, Temperaturkontrolle
2. Verhinderung des intraoperativen Erwachens
3. Sicherstellung einer ausreichenden Analgesie
4. Muskelrelaxation: zur Erleichterung der Operation oder zur Verhinderung von Bewegungen, wenn dies für den Eingriff erforderlich ist

Die Narkoseaufrechterhaltung kann vorwiegend durch Inhalationsmethoden oder vorwiegend durch intravenöse Techniken erfolgen. Das ideale Anästhetikum sollte folgende Eigenschaften aufweisen:

1. Schneller Wirkungseintritt
2. Minimale Auswirkungen auf Herz und Lunge
3. Schnelle Ausscheidung aus dem Blutkreislauf

Keines der derzeit verfügbaren Anästhetika eignet sich ideal für alle Patienten, da alle Anästhetika potenzielle Nebenwirkungen haben.

Methoden zur Narkoseaufrechterhaltung können daher die Verabreichung von ausschließlich inhalativen Anästhetika, eine totale intravenöse Anästhesie oder die Kombination eines oder mehrerer inhalativer Mittel mit mehreren intravenösen Sedativa, Analgetika (Opioide und nicht opioide Analgetika) mit oder ohne Muskelrelaxanzien umfassen.

Inhalationsanästhetika

Sie sorgen für Bewusstlosigkeit, haben aber auch andere Eigenschaften, darunter Analgesie (Distickstoffmonoxid) und Muskelrelaxation (Isofluran). Alle Anästhetika stellen unter Druck verflüssigte Gase oder flüchtige Flüssigkeiten dar. Die Wirksamkeit von Inhalationsanästhetika wird anhand des MAC-Wertes gemessen, d. h. der minimalen alveolären Konzentration des Arzneimittels, die bei 50 % der Patienten bei einem Druck von 1 atm eine Reaktion auf chirurgische Reize verhindert.

Inhalationsanästhetika:

• Flüchtige Anästhetika (Sevofluran, Desfluran, Isofluran und in einigen Ländern Halothan): Sie können als eigenständiges Mittel zur Aufrechterhaltung der Allgemeinanästhesie verwendet werden.
• Distickstoffmonoxid (Lachgas): Es dient als zusätzliches Mittel zur Narkoseaufrechterhaltung.

Vorteile der Inhalationsanästhesie:

• Einfache und schnelle Steuerung der Anästhesietiefe (Bestimmung der Konzentration des Anästhetikums am Ende der Ausatmung) und Möglichkeit zur Kontrolle der erforderlichen Konzentration des Anästhetikums
• Dosisabhängige Abnahme des Muskeltonus, wodurch die Dosierung von Muskelrelaxanzien minimiert werden kann
• Vorhersehbares und schnelles Erwachen
• Wirtschaftlichkeit unter bestimmten Bedingungen

Nachteile der Inhalationsanästhesie:

• Dosisabhängige Depression der Atmung und Hämodynamik
• Höheres Risiko für postoperative Übelkeit und Erbrechen
• Möglicher Auslöser einer malignen Hyperthermie

Intravenöse Anästhetika

Bei der Verabreichung in entsprechenden Dosierungen verursachen diese Arzneimittel einen schnellen Bewusstseinsverlust (in der Regel wird die Einleitung nach Ablauf einer Zirkulationszeit „Hand–Gehirn” erreicht). Die Methode zur Narkoseaufrechterhaltung ausschließlich durch intravenöse (i.v.) Verabreichung wird als totale intravenöse Anästhesie (TIVA) bezeichnet.

Die Infusionsdosen der i.v. Anästhetika werden je nach Alter, BMI, Gebrechlichkeit und Begleiterkrankungen angepasst. Wenn intravenöse Anästhetika verschiedener Klassen kombiniert werden, entsteht ein Synergieeffekt (Verringerung der Dosis jedes Arzneimittels).

Hauptkomponenten der intravenösen Anästhesie:

• Sedativ-hypnotisches Anästhetikum: in der Regel Propofol
• Analgetische Komponente: in der Regel Opioide, z. B. Remifentanil, Fentanyl, Sufentanil, Hydromorphon, Morphin
• Adjuvanzien: eventuell als Ersatz oder zur Reduzierung von Propofol als Hypnotikum oder von einem Opioid als schmerzstillende Komponente einsetzbar; dazu gehören Benzodiazepine (Midazolam, Remimazolam), α2-Agonisten (Dexmedetomidin), Lokalanästhetika (Lidocain) und andere

Vorteile von TIVA als Methode zur Narkoseaufrechterhaltung:

• Option bei unerwünschter/unmöglicher Inhalationstechnik (Eingriffe in die Atemwege, Transport)
• Kein Auslöser einer malignen Hyperthermie
• Geringeres Risiko für postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV)
• Umweltaspekt (geringere Umweltbelastung im Vergleich zur Inhalationsanästhesie)

Nachteile von TIVA:

• Keine Möglichkeit zur Kontrolle der Endkonzentration im Blut und damit zur Kontrolle der Narkosetiefe
• Risiko eines unbeabsichtigten Erwachens bei Nichtverabreichung des Medikaments, daher erhöhte Anforderungen an die Sicherheit des Infusionssystems und EEG-Monitoring
• Dosisabhängige Depression der Atmung und Hämodynamik, wie bei Inhalationsanästhetika

Muskelrelaxanzien

Muskelrelaxanzien oder neuromuskuläre Blocker (NMBA) werden nach ihrem Wirkmechanismus in zwei Klassen unterteilt:

1. Depolarisierend (Succinylcholin)
2. Nicht depolarisierend: mit einem langsameren Wirkungseintritt und einer längeren Wirkungsdauer (sie werden nach ihrer Wirkungsdauer in langwirksame (Pancuronium), mittellangwirksame (Vecuronium, Rocuronium, Atracurium, Cisatracurium) und kurzwirksame (Mivacurium) unterteilt)

Die Wahl eines bestimmten NMBA-Medikaments basiert auf der geplanten Dauer des chirurgischen Eingriffs und dem Vorliegen einer schweren Nieren- oder Leberfunktionsstörung.

Vorteile von NMBA:

• Verbesserung der Operationsbedingungen (Entspannung der Muskeln im Operationsfeld, was z. B. zu einer Verringerung der Gaszufuhr während der Laparoskopie führt)
• Verringerung der Gesamtzahl der Anästhetika-Dosen und Erleichterung der Synchronisation mit dem Beatmungsgerät

Nachteile und Risiken von NMBA:

• Neuromuskuläre Restblockade gilt als wichtiger Risikofaktor für Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit Anästhesie, daher wird eine quantitative Überwachung (TOF) empfohlen.
• Anaphylaxie: Die NMBA-Medikamente gehören zu den häufigsten Ursachen für perioperative Anaphylaxie.
• Das depolarisierende Muskelrelaxans Succinylcholin ist ein Auslöser für eine maligne Hyperthermie.

3. Ausleitung (Aufwachphase)

Dabei handelt es sich um eine allmähliche Rückkehr des Bewusstseins nach Beendigung der Verabreichung des Anästhetikums und der Adjuvanzien am Ende des Eingriffs, wodurch der Patient sanft aus der chirurgischen Anästhesie in den Wachzustand übergeht.

Hauptaufgaben dieser Phase:

1. Beendigung/Verringerung der Anästhetikumzufuhr unter Aufrechterhaltung einer ausreichenden Analgesie
2. Wiederherstellung der selbstständigen Atmung und der Schutzreflexe
3. Ausschluss einer neuromuskulären Restblockade vor der Extubation, Durchführung einer Muskelblockade-Reversion (Neostigmin, Sugammadex)
4. Vorbeugung und Therapie von PONV
5. Bewältigung bestimmter Komplikationen beim Aufwachen des Patienten aus der Narkose, wie Hypertonie, Tachykardie, Zittern, Probleme mit den Atemwegen (Laryngospasmus, Bronchospasmus), starke Erregung
6. Transport vom Operationssaal in den Aufwachraum zur weiteren Versorgung

Überwachung während der Narkose

Die Überwachung ist ein grundlegender und obligatorischer Bestandteil der Narkose. Der Anästhesist muss die physiologischen Werte des Patienten sowie die Anästhesiegeräte überwachen, da Anästhesie und chirurgische Eingriffe zu schnellen Veränderungen von Vitalparametern führen können.

Basisüberwachung

1. Pulsoximetrie
2. Elektrokardiographie (EKG)
3. Nicht invasive Blutdruckmessung
4. Thermometrie
5. Kapnographie (ETCO2)
6. Warnmeldungen bei niedriger Sauerstoffkonzentration und Unterbrechung der Beatmung des Patienten
7. Quantitative Überwachung des Ausatemvolumens des Gasgemisches

Erweiterte Überwachung

1. Invasive Blutdruckmessung (arterielle Linie): bei hohem Risiko einer hämodynamischen Instabilität, komplexen größeren Operationen, zu erwartenden schnellen Blutdruckschwankungen, Notwendigkeit der Gasentnahme, genauer Titration vasoaktiver Medikamente erforderlich
2. Quantitative neuromuskuläre Überwachung (TOF/TOFR, Elektromyographie, Akzeleromyographie): bei Patienten, die NMBA-Medikamente zur Dosierung und Bestätigung der Erholung erhalten, als Richtwert vor der Extubation angezeigt TOF ≥ 0,9
3. EEG-basierte Überwachung der Narkosetiefe (BIS): bei Verwendung von TIVA empfehlenswert
4. Vorhandensein einer zentralen Venenlinie und Überwachung des zentralen Venendrucks (ZVD): schlechter peripherer Zugang, Notwendigkeit einer schnellen Infusion/Transfusion, Komponente der Beurteilung der Volumenbelastung
5. Erweitertes hämodynamisches Monitoring (transösophageale Echokardiographie, Pulmonalarterienkatheterisierung, z. B. Swan-Ganz-Katheter usw.): bei Patienten mit hohem Komplikationsrisiko, bei kardiochirurgischen Eingriffen und Operationen mit hohem Risiko erforderlich
6. Kontinuierliche Temperaturüberwachung: längere Operationen, Notwendigkeit einer aktiven Erwärmung oder Risiko einer Unterkühlung

Postoperative Versorgung

Die meisten Patienten werden nach der Anästhesie in den Aufwachraum gebracht, um eine rechtzeitige Versorgung von postoperativen Nebenwirkungen zu gewährleisten. Kritisch kranke Patienten, die bei Bewusstsein oder intubiert sind, werden zur weiteren Behandlung auf die Intensivstation gebracht.