Posteriores Nasenbluten

Posteriores Nasenbluten (Epistaxis) liegt vor, wenn die Blutungsquelle im hinteren Bereich der Nasenhöhle liegt. Anders als bei der häufigeren anterioren (vorderen) Epistaxis sind hintere Nasenblutungen massiver, gefährlicher, schwieriger zu behandeln und potentiell lebensgefährlich.

Das Ausmaß der posterioren Epistaxis Blutung hängt mit ihrer anatomischen Quelle zusammen. Das Blut kommt aus den Ästen der Keilbein-Gaumen-Schlagader (A. sphenopalatina), einem relativ großen Gefäß, das im hinteren Abschnitt der Nasenhöhle den Kiesselbach-Plexus bildet. Dies erfordert komplexere und aufwändigere Hämostasetechniken als bei einer anterioren Epistaxis.

Ätiologie und Pathophysiologie

Hinteres Nasenbluten tritt häufiger bei älteren Menschen auf und hängt in der Regel mit systemischen Erkrankungen und nicht mit lokalen Ursachen zusammen.

Wichtige prädisponierende Faktoren sind:

• Systemische Erkrankungen:
  • Arterielle Hypertonie: Ist weniger eine Ursache als vielmehr ein Faktor, der Blutungen begünstigt und verstärkt und die Thrombusbildung behindert.
  • Atherosklerose: Verringert die Elastizität und Kontraktilität der Gefäßwände.
  • Blutkrankheiten: Koagulopathien, Thrombozytopenien.
  • Einnahme von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern: Warfarin, Aspirin, Clopidogrel und andere.
• Lokale Ursachen:
  • Traumata: Nasenbein- und Schädelbasisfrakturen.
  • Tumoren: Neubildungen der Nasenhöhle und des Nasopharynx (z. B. juveniles Angiofibrom, Karzinome).
  • Chirurgische Eingriffe: Als Komplikation von Operationen in der Nasenhöhle und an den Sinus.

Das Blut aus den hinteren Bereichen der Nasenhöhle kann nicht leicht nach außen fließen, so dass es hauptsächlich an der Rückwand des Rachens herunterläuft. Es wird verschluckt und abgehustet, was das wichtigste klinische Merkmal ist.

Klinische Signifikanz

Das klinische Bild einer posterioren Epistaxis unterscheidet sich erheblich von dem eines vorderen Nasenblutes und erfordert in der Regel eine Notfallbehandlung im Krankenhaus.

Die typischen Symptome sind:

• Das Blut fließt an der Rückwand des Rachens herunter: Der Patient klagt über ein Fremdkörpergefühl im Hals, spuckt oder schluckt Blut.
• Keine oder nur geringe Blutung aus der Nase: Zunächst tritt eventuell kein Blut aus.
• Beidseitiges Bluten: Wenn eine Nasenhälfte voll ist, kann das Blut in die andere Hälfte fließen und aus beiden Nasenlöchern austreten.
• Anzeichen von Blutverlust: Bei massiven Blutungen treten Blässe, Tachykardie, Schwindel und Blutdruckabfall auf.
• Hämatemesis: Erbrechen, verursacht durch das Verschlucken von Blut aus der Nase, wodurch die Magenschleimhaut gereizt und der Würgereflex ausgelöst werden. Das Erbrochene kann wie hellrotes Blut aussehen, wenn das Blut nicht lange im Magen war, oder bei Kontakt mit Salzsäure eine schwarz-braune kaffeesatzartige Erscheinung (Kaffeesatzerbrechen) haben.

Die Blutstillung bei posteriorer Epistaxis erfordert spezielle Techniken. Einfache Maßnahmen wie das Zusammendrücken der Nasenflügel sind unwirksam. Die gängigste Methode ist die hintere Nasentamponade (Bellocq-Tamponade) mit speziellen Ballonkathetern oder Gaze-Tampons. Ist die Tamponade unwirksam, greift man auf chirurgische Methoden (endoskopische Koagulation (Argon-Plasma-Koagulation), Clipping oder Unterbindung der Arteria sphenopalatina) oder angiographische Embolisation.

Differentialdiagnose

Die wichtigste diagnostische Aufgabe besteht darin, eine posteriore Epistaxis von einer anterioren zu unterscheiden und deren Ursache zu ermitteln. Ein wichtiges Anzeichen für eine hintere Lokalisation ist das Vorhandensein von Blut im Oropharynx bei der Pharyngoskopie, ohne sichtbare Quellen im vorderen Nasenraum bei der Rhinoskopie. Bei massiven, beidseitigen oder wiederkehrenden Blutungen, insbesondere bei älteren Patienten mit Bluthochdruck, sollte der Verdacht auf eine posteriore Lokalisation bestehen. Nach der Blutstillung ist eine endoskopische Untersuchung zum Ausschluss einer tumorbedingten Epistaxis obligat, insbesondere bei einseitigen wiederkehrenden Blutungen.