تضيق الصمام الأبهري: الأسباب والفيزيولوجيا المرضية والأعراض والشدة والتشخيص والعلاج
تضيّق الصمام الأبهري (AVS) هو حالة قلبية يضيق فيها الصمام الأبهري ويمنع التدفق الطبيعي للدم من البطين الأيسر.
علم الأوبئة
يحتل تضيق الصمام الأبهري المكانة الرائدة في هيكل المراضة لجميع أمراض صمامات القلب. تزداد نسبة انتشار تضيق الصمام الأبهري الأبهري بشكل كبير مع التقدم في العمر: في الفئة العمرية التي تزيد عن 75 عامًا يمكن أن تصل نسبة انتشار تضيق الصمام الأبهري الأبهري إلى 12-13%، وتلاحظ المرحلة الحرجة من تضيق الصمام الأبهري لدى 3-4% من المرضى المسنين.
الرجال أكثر عرضة للإصابة بـ SAC من النساء.
في البلدان ذات الدخل المرتفع التي لديها نظام رعاية صحية متقدم، يتم تشخيص المرض بشكل أكثر تواتراً، وهو ما يرتبط بارتفاع مستوى الرعاية الطبية وإمكانية الوصول إلى إجراءات التشخيص. أما في البلدان النامية، فالبيانات المتعلقة بانتشار هذا المرض في البلدان النامية محدودة، وقد يرجع ذلك إلى عدم كفاية التشخيص وقصر العمر المتوقع.
في الماضي، كان السبب الرئيسي لتضيق الأبهر هو الحمى الروماتيزمية التي تؤدي إلى تشوه واندماج سديلات الصمام. ومع تطور الطب وتناقص حالات الإصابة بالروماتيزم في الدول المتقدمة، تغيرت بنية العوامل المسببة. في الوقت الحالي، السبب الرئيسي لتضيق الشريان الأبهر هو التغيرات التنكسية المرتبطة بالعمر في الصمام، مثل تكلس وتليف السديلة. بالإضافة إلى ذلك، ازداد دور تصلب الشرايين في تطور المرض.
يرجع الميل إلى زيادة عدد المرضى المصابين بهذا المرض في العالم الحديث في المقام الأول إلى عامل شيخوخة السكان، وانخفاض معدل الوفيات الناجمة عن أمراض أخرى، وكذلك بسبب تحسن وسائل التشخيص وتوافرها.
علم الوراثة
- التغيرات التنكسية: التكلس المرتبط بتقدم العمر في سديلات الصمام الأبهري، مما يؤدي إلى زيادة سماكتها وانخفاض حركتها.
- التشوهات الخِلقية: الصمام الأبهري ثنائي الشرفة، والذي يؤهب للتطور المبكر للتكلس وبالتالي تكلس الصمام الأبهري الأيسر.
- الحمى الروماتيزمية: تؤدي إلى اندماج وريقات الصمام وتشوهها.
وفي حالات أقل شيوعًا، قد يترافق مرض ساك مع حالات مثل الفشل الكلوي المزمن والمتلازمة السرطانية ومرض باجيت والذئبة الحمامية الجهازية.
الفيزيولوجيا المرضية
يزيد تضيّق الصمام من مقاومة قذف الدم، مما يؤدي إلى زيادة الضغط الانقباضي في البطين الأيسر، مما يؤدي إلى تضخمه المتركز – أي زيادة سماكة الجدار دون زيادة كبيرة في التجويف.
يؤدي تضخم البطين الأيسر إلى انخفاض امتثال البطين الأيسر (قابلية التمدد)، مما يضعف قدرته على الاسترخاء في الانبساط. وتنتقل الزيادة في الضغط الانبساطي في البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر، مما يؤدي إلى تضخمه وتوسعه. ومع ذلك، فإن هذه الآليات التعويضية غير قادرة على تعويض الضغط الوريدي المتزايد في الأوعية الرئوية بشكل كامل، مما يؤدي إلى ركود الدم في الدائرة الصغيرة للدورة الدموية، مما قد يؤدي إلى ظهور علامات قصور القلب.
في المراحل المبكرة من تضخم عضلة القلب، يتم الحفاظ على النتاج القلبي في المراحل المبكرة من تضخم عضلة القلب بسبب آلية فرانك-ستارلنغ التي تزداد بموجبها قوة انقباض عضلة القلب مع زيادة تمدد عضلة القلب. ومع ذلك، مع زيادة الضغط الزائد لفترات طويلة وتطور التضخم، يتم استنفاد القدرة الاحتياطية لعضلة القلب، مما يؤدي إلى انخفاض في وظيفة الانقباض وتطور الخلل الوظيفي الانقباضي.
يؤدي تضخم جدار البطين الأيسر إلى زيادة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب، في حين أن زيادة الضغط الانبساطي يحد من إمداد الدم إلى الشرايين التاجية، مما يقلل من كفاءة ترويتها، الأمر الذي يمكن أن يؤدي إلى نقص تروية عضلة القلب حتى في غياب تصلب الشرايين التاجية.
يؤدي الخلل غير المعوض إلى توسع في تجويف البطين الأيسر والحلقة الأذينية البطينية اليسرى مع تطور القصور التاجي.
المظاهر السريرية
قد يظل بدون أعراض لفترة طويلة. وبمرور الوقت، يؤدي الجمع بين التغيرات المذكورة أعلاه إلى ظهور الأعراض المميزة لتضيق الأبهر SAC: ضيق التنفس والذبحة الصدرية والإغماء.
- يحدث ضيق النفس بسبب ركود الدم في الأوردة الرئوية.
- الذبحة الصدرية – بسبب نقص تروية عضلة القلب المتضخمة.
- الإغماء – بسبب انخفاض النتاج القلبي وعدم كفاية تدفق الدم الدماغي.
يشير ظهور هذه الأعراض إلى تشخيص غير مواتٍ والحاجة إلى التفكير في العلاج الجراحي. يشير ظهور الربو القلبي ووذمة الأطراف السفلية وتضخم الكبد إلى أن المرض قد دخل مرحلة عدم المعاوضة ويتطلب تدخلاً طبياً فورياً.
التشخيص
يعد تخطيط صدى القلب (تخطيط صدى القلب) هو الطريقة الرئيسية لتشخيص مرض تضيق الشريان الأبهري. وهو يقيّم تشريح الصمام الأبهري ودرجة التكلس ومساحة الفتحة وتدرج الضغط ووظيفة البطين الأيسر وحجمه. يوصى بإجراء تخطيط صدى القلب عبر الصدر (TTE) للتقييم الأولي. في الحالات التي لا يوفر فيها تخطيط صدى الصدر عبر المريء معلومات كافية، يوصى بإجراء تخطيط صدى الصدر عبر المريء (TSE).
تصنيف درجات تضيق الأبهر وفقًا لمعايير تخطيط صدى القلب (تخطيط صدى القلب)
| المعلمة | لايت ساك | معتدلة SAC | SAC الحاد | مركز SAC الحرج |
|---|---|---|---|---|
| ذروة السرعة (م/ث) | <3.0 | 3.0-3.9 | ≥4.0 | ≥5.0 |
| متوسط التدرج (مم زئبق) | <20 | 20-39 | ≥40 | ≥60 |
| مساحة الصمام (سم²) | >1.5 | 1.0-1.5 | ≤1.0 | ≤0.6 |
| مؤشر مساحة الصمام (سم²/م²) | >0.85 | 0.6-0.85 | ≤0.6 | ≤0.4 |
تُستخدم المعلمات التالية لتقييم شدة مرض التصلب الجانبي الضموري الحاد:
- سرعة تدفق الدم القصوى عبر الصمام الأبهري (Vmax): تشير قيمة ≥4.0 م/ث إلى وجود ذروة في سرعة تدفق الدم عبر الصمام الأبهري (Vmax);
- متوسط تدرج الضغط عبر الصمام (ΔPm): تشير القيمة ≥40 مم زئبق إلى تضيق الصمام الحاد;
- مساحة فتحة الصمام الأبهري (AAV): تشير القيمة ≤1.0 سم² أو ≤0.6 سم²/مساحة سطح الجسم المربعة إلى وجود تضيق شديد في الصمام الأبهري.
في حالات انخفاض النتاج القلبي وانخفاض الكسر القذفي في البطين الأيسر (<50%)، يوصى بإجراء تخطيط صدى القلب بالإجهاد مع الدوبوتامين للتمييز بين الشريان القلبي الرئوي الشرياني الوخيم الحقيقي والشريان القلبي الوعائي الزائف الشديد.
التصوير بالرنين المغناطيسي/التصوير المقطعي المحوسب: يمكن استخدامه كوسيلة فحص إضافية، بما في ذلك اختيار منفذ الجراحة.
التصوير المقطعي المحوسب بالتصوير المقطعي المحوسب هو المعيار الذهبي للتصوير قبل إجراء عملية رأب الأوعية الدموية التاجية. وهو يسمح بتقييم تشريح جذر الأبهر والشريان الأورطي الصاعد، ومدى تكلس الصمام والأوعية الدموية وانتشاره، وخطر انسداد الشريان التاجي، وخيارات الوصول إلى الأوعية الدموية.
يمكن أن يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي عن تليف عضلة القلب ويحدد حجمه، وهو علامة على عدم تعويض تضيق الصمام الأبهري.
قد يكون تحديد مستويات الببتيد النتريوتيني في الدماغ (BNP ) أو سلائفه (NT-proBNP) مفيدًا في تحديد طبقات المخاطر لدى المرضى الذين يعانون من مرض التهاب الحوض التاجي. ترتبط المستويات المرتفعة من هذه العلامات بسوء التشخيص وقد توفر حجة إضافية لصالح التدخل في المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض.
علاج تضيق الأبهر
يساعد تعديل عوامل الخطورة على إبطاء تطور مرض التصلب الجانبي الضموري المزمن وتقليل احتمالية حدوث مضاعفات: التحكم في ضغط الدم، والحفاظ على مستويات الدهون في الدم الطبيعية من خلال النظام الغذائي والأدوية الخافضة للشحوم، والإقلاع التام عن تدخين التبغ، والسيطرة الصارمة على مستويات الجلوكوز في الدم، والحفاظ على وزن صحي من خلال نظام غذائي متوازن وممارسة النشاط البدني بانتظام.
العلاج بالعقاقير
لا توجد حالياً أي أدوية يمكنها إبطاء تطور مرض التهاب الرئة الحاد. ومع ذلك، قد يكون العلاج الدوائي مفيدًا في إدارة الأعراض والحالات المصاحبة: مدرات البول (لتقليل الاحتقان الرئوي في حالة وجود قصور في القلب)، وحاصرات بيتا (للتحكم في معدل ضربات القلب وضغط الدم، خاصةً في حالة وجود أمراض القلب التاجية المصاحبة)، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 (في حالة وجود قصور في القلب أو ارتفاع ضغط الدم). من المهم أن نلاحظ أن استخدام هذه الأدوية يتطلب الحذر، لأن التخفيض المفرط لضغط الدم قد يؤدي إلى تفاقم تروية الأعضاء لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب التاجي الحاد.
يوصى باستبدال الصمام الأبهري في الحالات التالية:
- أعراض شديدة أعراض SAC الحادة;
- الشريان التاجي الشرياني القلبي الرئوي الحاد بدون أعراض في وجود: ضعف انقباض البطين الأيسر (EF <50%) اختبار تمرين إيجابي;
- تضيق الشريان التاجي الحاد جدًا (متوسط التدرج ≥60 ملم زئبقي أو سرعة قصوى > 5.0 م/ث);
- تدهور سريع في حالة المريض أو زيادة مفاجئة في تركيز BNP في الدم بشكل مفاجئ.
زراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI) هي تقنية طفيفة التوغل لاستبدال الصمام الأبهري. ويُستخدم الوصول الشرياني عبر الفخذ بشكل شائع. ومع ذلك، في الحالات التي تكون فيها الشرايين الفخذية ضيقة جدًا أو متعرجة أو متأثرة بتصلب الشرايين، يمكن استخدام طرق بديلة لإدخال القسطرة: الوصول عبر القسطرة – من خلال قمة البطين الأبهري والوصول عبر الأبهر – من خلال الشريان الأبهر الصاعد والوصول عبر الترقوة – من خلال الشريان تحت الترقوة. يتم استخدام الصمامات القابلة للتوسيع بالبالون والصمامات القابلة للتوسيع الذاتي.
يجب تفضيل إجراء جراحة رأب البطين التاجي التاجي في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين ≥75 سنة و/أو المعرضين لخطر جراحي كبير (EuroSCORE II >8%) و/أو عندما تكون الجراحة المفتوحة غير ممكنة بسبب الأمراض المصاحبة.
موانع استخدام TAVI:
- عدم القدرة على الوصول إلى الصمام الأبهري من خلال الأوعية (في حالة تصلب الشرايين الحاد أو صغر قطر الشريان);
- عدم ملاءمة الصمام أو تشريح الأبهر مما يجعل الإجراء غير ممكن من الناحية الفنية;
- متوسط العمر المتوقع أقل من سنة واحدة أو عدم وجود تحسن في جودة الحياة بعد الإجراء.
استبدال الصمام الأبهري التعويضي الجراحي (SPAR)
لا يزال استبدال الصمام الأبهري الجراحي المفتوح هو معيار الرعاية للعديد من المرضى. يمكن إجراء زراعة الصمامات الميكانيكية أو البيولوجية. يتم إجراء العملية تحت الدورة الدموية الاصطناعية. واعتماداً على الخصائص التشريحية، يمكن إجراؤها من شق القص الكامل، أو شق الصدر المصغر، أو شق الصدر المصغر الأمامي الأيمن.
موانع إجراء عملية CPAC: ارتفاع المخاطر الجراحية أو وجود أمراض مصاحبة تجعل الجراحة غير آمنة.
الأسئلة الشائعة
1. لماذا يحدث تضيق الصمام الأبهري؟
– التغييرات التنكسية المرتبطة بالعمر.
– الصمام ثنائي الشرف الخلقي.
– عواقب الحمى الروماتيزمية.
الأقل شيوعاً قد يرتبط بحالات مثل الفشل الكلوي المزمن والمتلازمة السرطانية ومرض باجيت والذئبة الحمامية الجهازية.
2. ما هي نتائج التسمع التي تميز تضيق الصمام الأبهري؟
– النفخة الانقباضية الخشنة (الحد الأقصى في الحيز الوربي الثاني على اليمين، وتصل إلى أوعية الرقبة).
– ضعف في النغمة الثانية (بسبب انخفاض حركة اللوحات).
– انقسام متناقض في النغمة الثانية (في حالة النغمة الثانية).
3. كيف تتغير ديناميكية الدم في حالة تضيق الصمام الأبهري؟
– زيادة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب + ضعف التروية التاجية ← نقص تروية عضلة القلب.
– مع التقدم → الخلل الانقباضي → تمدد البطين الأيسر وقصور الصمام التاجي → فشل القلب.
4. ما هي الشكاوى الشائعة لدى المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام الأبهري؟
– “ثالوث الأعراض”:
1. ضيق النفس (بسبب الاحتقان الرئوي).
2. الذبحة الصدرية (نقص تروية عضلة القلب المتضخمة).
3. الإغماء (أثناء المجهود البدني).
– التعب والضعف والدوار – نتيجة لانخفاض النتاج القلبي.
5. ما هو الفرق بين TAVI والجراحة؟
قائمة المصادر
1.
إرشادات 2021 ESC/EACTS لإدارة أمراض صمامات القلب. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W; ESC/EACTS Scientific Document Group. Eur Heart J. 2022 فبراير 12 ؛ 43 (7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ehab395.
2.
عبء أمراض القلب الصمامية، 1990-2017: نتائج دراسة العبء العالمي للأمراض 2017. Chen J, et al. J Glob Health. سبتمبر 8؛ 10(2):020404. doi: 10.7189/jogh.10.02040404.
3.
تضيق الأبهر: الفيزيولوجيا المرضية والتشخيص والعلاج. Joseph J, Naqvi SY, Giri J, Goldberg S. Am J Med. 2017 مارس؛ 130(3):253-263. doi: 10.1016/j.amjmed.2016.10.005.
4.
الفيزيولوجيا المرضية لتضيق الأبهر ووجهات النظر المستقبلية للعلاج الطبي. Zheng KH, Tzolos E, Dweck MR. Cardiol Clin. 2020 فبراير؛ 38(1):1-12. doi: 10.1016/j.ccl.2019.09.010.
5.
إدارة المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام الأبهري. Kanwar A, Thaden JJ, Nkomo VT. Mayo Clinic Proc. 2018 April;93(4):488-508. doi: 10.1016/j.mayocp.2018.01.020.
6.
TAVI ومستقبل استبدال الصمام الأبهري. Howard C, Jullian L, Joshi M, Noshirwani A, Bashir M, Harky A. J Card Surg. 2019 ديسمبر 2019؛ 34(12):1577-1590. doi: 10.1111/jocs.14226.
