تسوس الأسنان: مسببات المرض والتشريح والتصنيف والصورة السريرية والعلاج
تسوس الأسنان هو عملية معدية لإزالة المعادن وتدمير الأنسجة الصلبة للأسنان.
علم الوراثة
يتطور التسوس عندما تجتمع عدة عوامل: بكتيريا البلاك، والكربوهيدرات القابلة للتخمر بسهولة من الطعام، والأسنان المعرضة للإصابة بالتسوس، ووقت التعرض الطويل.
تستعمر الكائنات الحية الدقيقة أسطح الأسنان التي لا تتعرض لاحتكاك اللسان والخدود والألياف الغذائية وتشكل غشاء حيوي رقيق يعرف باسم البلاك. تتطور الآفات النخرية فقط في المناطق التي تتراكم فيها البلاك.
مع الاستهلاك المتكرر والمطول للكربوهيدرات القابلة للتخمر بسهولة، تزداد نسبة البكتيريا المسببة للتسوس في الغشاء الحيوي الرقيق، والتي يمكنها استقلاب الكربوهيدرات الغذائية بسرعة لتكوين أحماض عضوية ويمكنها أيضًا البقاء على قيد الحياة في ظروف الأس الهيدروجيني المنخفض. وهي في المقام الأول المكورات العقدية الطافرة والعصيات اللبنية، وكذلك المكورات العقدية السبرينية والعقدية الفموية والعقدية الفموية والأكتينوميسيس الإسرائيلية والأكتينوميس جيرينسيرياي والبكتيريا المشقوقة و البريفوتيلا. العقدية الطافرة العقدية أيضًا تصنيع عديدات السكاريد اللاصقة داخل وخارج الخلية (الغلوكان والفركتان) التي تعزز بقاء البكتيريا على أسطح الأسنان لفترة طويلة.
يتم غسل الأسنان باستمرار باللعاب الذي يحتوي على المعادن. يساعد اللعاب في الحفاظ على درجة حموضة متعادلة في تجويف الفم بسبب قدرته على التخزين المؤقت. في قيم الأس الهيدروجيني المتعادلة (≈7)، تكون عمليات إزالة المعادن (إذابة البلورات المعدنية) وإعادة التمعدن (الترميم الجزئي أو الكامل للبلورات المعدنية) للمينا وعاج الأسنان في حالة توازن.
ويؤدي استقلاب البكتيريا للكربوهيدرات الغذائية (الجلوكوز والفركتوز والسكروز والمالتوز وغيرها) إلى تراكم الأحماض وخفض الأس الهيدروجيني.
إذا انخفض الرقم الهيدروجيني بدرجة كافية (5.2-5.5)، تبدأ المعادن من الأنسجة الصلبة للأسنان في الذوبان. إن الفقدان التدريجي للمعادن من خلال الذوبان بواسطة الحمض (إزالة المعادن) هو العملية الرئيسية في تطور تسوس الأسنان.
كلما زاد دخول الكربوهيدرات إلى تجويف الفم مع الطعام، وكلما طالت مدة بقاء الطعام على سطح الأسنان، كلما زاد إنتاج البكتيريا للحمض، وينخفض الرقم الهيدروجيني ويبدأ نزع المعادن من المينا. عند وصول البكتيريا إلى العاج، بالإضافة إلى استمرار إنتاج الحمض، تبدأ البكتيريا أيضاً في نشاط تحلل البروتين. ونتيجة لذلك، يتم تدمير المكوّن العضوي (الكولاجين) لعاج الأسنان.
يمكن إبطاء تطور التسوس أو إيقافه عن طريق تقليل تواتر ومدة الهجمات الحمضية، على سبيل المثال عن طريق تحسين النظافة الصحية أو الحد من تناول السكر. تعمل مركبات الفلورايد (الفلورايد) على تعزيز عمليات إعادة التمعدن وتأخير إزالة المعادن وتقليل ذوبان المينا وزيادة مقاومتها للهجوم الحمضي.
تصنيف التسوس
وفقًا لعمق الآفة (التصنيف الإشعاعي):
- E1 – يتأثر النصف الخارجي من المينا;
- E2 – تتأثر طبقة المينا بأكملها;
- D1 – يتأثر الثلث الخارجي من العاج (تسوس العاج السطحي);
- D2 – يتأثر الثلث الخارجي والوسطى من العاج (تسوس الوسط);
- D3 – يتأثر الثلث الخارجي والوسطى والداخلي من العاج دون اختراق حجرة اللب (تسوس عميق).
نماذج ثلاثية الأبعاد للتسوس حسب عمق الآفة:
مراحل تسوس الأسنان حسب التصنيف الإشعاعي – المرحلة E1
مراحل التسوس حسب التصنيف الإشعاعي – المرحلة E2
مراحل التسوس حسب التصنيف الإشعاعي – المرحلة D1
مراحل التسوس وفقًا للتصنيف الإشعاعي – المرحلة D2
مراحل التسوس وفقًا للتصنيف الإشعاعي – المرحلة D3تصنيف بلاك (حسب موضع الآفة):
- الفئة الأولى – في التجاويف الطبيعية (الحفريات والشقوق على سطح إطباق الأسنان المضغية، والحفريات العمياء على القواطع والأنياب);
- الفئة الثانية – على الأسطح الجانبية (التقريبية) لأسنان المضغ;
- الفئة الثالثة – على الأسطح الجانبية (القشرية) للأسنان الأمامية دون تدخل الحافة القاطعة;
- الفئة الرابعة – على الأسطح الجانبية (القشرية) للأسنان الأمامية مع وجود حافة القاطعة;
- الدرجة الخامسة – في المنطقة الدهليزية للأسنان.
نماذج ثلاثية الأبعاد للتسوس عن طريق توطين الآفات:
توطين التجاويف النخرية وفقاً لتصنيف بلاك – الفئة الأولى 
توطين التجاويف النخرية وفقاً لتصنيف بلاك – الفئة الثانية
توطين التجاويف النخرية وفقاً لتصنيف بلاك – الفئة الثالثة
توطين التجاويف النخرية وفقاً لتصنيف بلاك – الفئة الرابعة
توطين التجاويف النخرية وفقاً لتصنيف بلاك – الفئة الخامسة التصنيف النسيجي (حسب نوع أنسجة الأسنان المصابة):
- تسوس المينا;
- تسوس الأسنان;
- تسوس الأسمنت.
حسب طريقة الحدوث:
- التسوس الأولي – ينشأ في الأسنان السليمة دون ترميمات;
- التسوس الثانوي هو تكرار عملية التسوس بعد علاج الأسنان.
التشريح
تبدأ الآفات النخرية دائماً على سطح السن الذي يكون على تماس مباشر مع تجويف الفم: على سطح المينا، أو على أسمنت الجذر المكشوف، أو العاج المكشوف. في كثير من الأحيان يتطور التسوس في الأماكن النموذجية لتراكم البلاك – في الحفر والشقوق، على الأسطح الجانبية للأسنان، في المنطقة الدهليزية. في حالة ارتفاع نشاط عملية التسوس وعدم كفاية النظافة، قد يؤثر التسوس على “المناطق المناعية” – الأسطح الملساء والمنطقة الاستوائية والشرفات.
تسوس مينا الأسنان: في المرحلة الأولية، بعد إزالة البلاك وتجفيف السن، يبدو المينا من الناحية الماكروسكوبية سليماً، مع إزالة المعادن البؤرية على شكل بقعة بيضاء غير لامعة (E1). في مرحلة لاحقة (E2)، تكون البقعة البيضاء مرئية بالفعل على سطح المينا الرطب. يمكن تلوين البقعة بدرجات مختلفة من اللون البني مع تلوين الطعام. في المينا، يكون للآفة مظهر مخروطي في المينا مع توجيه القمة نحو تقاطع المينا والأسنان (EDS). عندما تصل الآفة إلى EDS وتتغلغل في العاج، فإن اتجاه انتشار الآفة يتبع مسار الأنابيب العاجية.
تسوس العاج: قد يبقى المينا المنزوع المعادن في منطقة العيب سليماً (مينا شبه سليمة)، مما يمنع تغلغل البكتيريا في منطقة نزع المعادن. من الناحية الماكروسكوبية، يظهر العيب على شكل شق أو بقعة مصطبغة على سطح المينا، والتي قد تظهر تحتها الخطوط الداكنة لعاج الأسنان المصاب.
عندما يتم فقدان حوالي 30-40% من المعادن الموجودة في الآفة، يصبح المينا مسامي وهش لدرجة أنه يمكن أن ينكسر بسهولة ويشكل عيباً في التجويف. تندفع البكتيريا إلى عمق الخلل، وتحت تأثير البروتينات المنزوعة المعادن في العاج المنزوع المعادن (منطقة الاختراق البكتيري)، تنتشر منطقة نزع المعادن بشكل أعمق نحو اللب. يحدث التصلب التفاعلي لعاج الأسنان حول بؤر نزع المعادن. يتأثر الثلث الخارجي (D1) والوسطى (D2) والداخلي (D3) من العاج على التوالي. من الناحية الماكروسكوبية، تظهر الآفة النشطة كتجويف مملوء بعاج ناعم لزج بني مصفر ناخر، يمكن إزالته بسهولة عن طريق الكشط. في الآفة المعلقة، يكون العاج المصاب أكثر كثافة وأكثر قتامة.
يتطور التسوس الأسمنتي على شكل تجويف مصنوع من العاج اللين على سطح جذر السن في وجود انحسار اللثة وانكشاف أسمنت الجذر. ويتبع تطوره نفس آليات تسوس التاج.
يتطور التسوس الثانوي على شكل تلطيخ خطي أو بقعة أو تجويف في الواجهة بين نسيج السن والترميم مع وجود تناسب هامشي غير طبيعي. يتكون هذا النوع من الآفات من منطقة سطحية من إزالة المعادن في الواجهة البينية بين المينا/الترميم وآفة “جدار” بين الترميم والتجويف. تمتد الآفة السطحية على طول مسار موشورات المينا باتجاه منشورات المينا نحو المنشور المائي ثم على طول مسار الأنابيب العاجية. أما الآفة “الجدارية” فهي عبارة عن تجويف ضيق على شكل شق يمتد على طول الأنابيب السنية وعلى الجانب.
التشخيص
الطرق الرئيسية:
- الفحص البصري – وجود بقعة أو تجويف مرئي على الأسطح التي يمكن فحصها. في حالة تسوس الأسنان غير الظاهر، قد تكون الآفة مرئية من السطح الإطباقي كظل رمادي يظهر من خلال المينا السليمة. للحصول على تشخيص بصري أفضل، يوصى بتنظيف الأسنان من البلاك وتجفيفها;
- قرع السن المصاب غير مؤلم;
- السبر – تحديد عمق الآفة وتخفيفها، وهو غير مؤلم في حالة تسوس المينا، ومؤلم عند سبر تسوس المينا في التسوس المتوسط وقاع التجويف النخر في التسوس العميق.
الطرق التكميلية:
- التصوير بالأشعة – التصوير الإشعاعي – الوضوح على الصورة الشعاعية في المينا (E1، E2)، أو الثلث الخارجي أو الأوسط أو الداخلي من العاج (D1-D3). يتم استخدام التصوير الإشعاعي التلامسي داخل الفم، والتصوير الشعاعي التلامسي داخل الفم، والتصوير الشعاعي الإشعاعي للعضة (لتشخيص التسوس الإطباقي والعلوي)، والتصوير الشعاعي التقويمي (OPTG)، والتصوير المقطعي المحوسب بالحزمة المخروطية (CBCT);
- اختبار درجة الحرارة – يتم استخدام نفث الهواء، والرذاذ البارد، وعصي الجوتاتا-بيرشا الساخنة. يختفي التفاعل مع محفز درجة الحرارة على الفور أو في غضون ثوانٍ قليلة بعد توقفه;
- الإضاءة عبر الألياف البصرية عبر الألياف الضوئية (FOTI) – يتم تسليط الضوء على الأسنان من خلال نقطة التلامس، وتظهر الآفة النخرية كبقعة داكنة;
- التألق الكمي بالليزر – تتألق أنسجة الأسنان السليمة والمتسوسة بموجات ضوئية ذات أطوال موجية مختلفة عند تعريضها لضوء الليزر;
- قياس المعاوقة الكهربائية – الأنسجة المنزوعة المعادن لديها مقاومة كهربائية أقل من الأنسجة السليمة (هذه الطريقة محدودة الاستخدام للأسطح الإطباقية);
- الفصل المؤقت للأسنان بحلقات مطاطية (لتصوير الآفات التقريبية);
- التلوين – يمتص المينا منزوع المعادن وكولاجين العاج المشوه الصبغة على عكس الأنسجة السليمة.
المظاهر السريرية
لا يسبب تسوس المينا (E1، E2) أي شكاوى، وقد يشعر المريض بالقلق بشأن العيب الجمالي. سريرياً، يتم اكتشاف بقعة بيضاء أو مصطبغة على المينا.
تسوس الأسنان (D1-D3)، تسوس الأسنان الأسمنتي، التسوس الثانوي: لا توجد شكاوى، قد يكون المريض قلقاً من وجود تجويف في السن أو عيب جمالي أو ألم موضعي قصير الأمد في الأسنان بسبب مؤثرات كيميائية أو حرارية أو ميكانيكية أو طعام عالق أو صعوبة في تنظيف الأسنان بالخيط. تشمل النتائج السريرية تصبّغ الحفرة أو الشق، وحدود الترميم القديم، والتصاق المجس فيها (تسوس ثانوي من الدرجة الأولى لبلاك)، وظل رمادي تحت اللفافة الهامشية، والتهاب الحليمة بين الأسنان, بقايا الطعام في الفراغ بين الأسنان (الفئة الثانية)، بقع داكنة في الأسنان (الفئة الثانية، الثالثة)، تجاويف نخرية مرئية مصنوعة من العاج اللين (الفئات من الأولى إلى الخامسة، تسوس الأسمنت).
العلاج
تسوس المينا – في حالة العيوب الخالية من التسوس يتم تطبيق علاج إعادة التمعدن وطريقة الترشيح وتصحيح الرعاية الصحية المنزلية والتوصيات بشأن التغذية العقلانية والملاحظة الديناميكية.
تسوس الأسنان، تسوس الأسنان، التسوس الأسمنتي، التسوس الثانوي – تحضير أنسجة الأسنان وحشو التجويف النخر بمواد ترميمية للأسنان.
الأسئلة الشائعة
1. ما هي الكائنات الحية الدقيقة التي تسبب تسوس الأسنان؟
2. ما الفرق بين تسوس المينا وتسوس العاج؟
– تسوس العاج – مصحوباً بتدمير العاج وتكوين تجويف.
3. ما هي الطرق الرئيسية لعلاج تسوس الأسنان؟
– في آفات العاج – التحضير والحشو؛
– في التسوس المعقد (آفات اللب) – العلاج اللبي.
4. تسوس الأسنان والتهاب لب السن: ما الفرق بينهما؟
التهاب لب السن هو أحد مضاعفات تسوس الأسنان حيث يلتهب لب السن (العصب والحزمة الوعائية). ويرافق التهاب لب السن ألم شديد، وغالباً ما يكون مشعاً، وقد يحدث تلقائياً دون محفزات خارجية.
الفروق الرئيسية:
1 – التوطين:
– يؤثر التسوس على المينا وعاج الأسنان؛
– التهاب لب السن يؤثر على لب السن.
2. الأعراض:
– التسوس: ألم قصير الأمد يحدث فقط عند التعرض للمؤثرات (بارد، حار، حلو)؛
– التهاب اللب: ألم طويل الأمد (أكثر من 5 ثوانٍ) يحدث عند التعرض للمؤثرات الحرارية، الألم التلقائي ممكن، ألم الإشعاع.
3 – العلاج:
– تسوس الأسنان: التحضير والحشو، والعلاج بإعادة التمعدن؛
– التهاب لب السن: علاج قناة الجذر (العلاج اللبي).
قائمة المصادر
1.
كتالوج VOKA.
https://catalog.voka.io/2.
Toumba, K. J., Twetman, S., Splieth, C., Parnell, C., Van Loveren, C., & Lygidakis, N. A.. (2019). إرشادات حول استخدام الفلورايد للوقاية من تسوس الأسنان عند الأطفال: وثيقة سياسة محدثة لطب أسنان الأطفال الأوروبي. المحفوظات الأوروبية لطب أسنان الأطفال، 20(6)، 507-516.
https://doi.org/10.1007/s40368-019-00464-23.
Meyer-Lueckel, H. (2013). إدارة التسوس: العلم والممارسة السريرية. Thieme Medical Pub.
4.
لي، م. (2012ب). النهج المعاصر لتسوس الأسنان. IntechOpen.
5.
شويدونغ، ز. (2016). تسوس الأسنان: المبادئ والإدارة. Springer.
6.
Kidd, E. a. M., & Fejerskov, O. (2016). أساسيات تسوس الأسنان. مطبعة جامعة أكسفورد.
7.
إيدن، إ. (2018). الوقاية من التسوس المستندة إلى الأدلة. Springer.
8.
De Olivera Carrilho, M. R. (2017). تسوس الجذور: من الانتشار إلى العلاج. كارجر الطبية العلمية.
9.
Askar, H., Krois, J., Göstemeyer, G. et al. تسوس الأسنان الثانوي: ما هو، وكيف يمكن السيطرة عليه واكتشافه وإدارته؟ Clin Oral Invest 24, 1869-1876 (2020).
https://doi.org/10.1007/s00784-020-03268-710.
Askar H، Tu YK، Paris S، Yeh YC، Schwendicke F. خطر التسوس المجاور لمواد الترميم المختلفة: مراجعة منهجية للدراسات الموضعية. J Dent. 2017 يناير؛ 56:1-10. doi: 10.1016/j.jdent.2016.09.011.
